Mikrovezikuly a monocyty k predikci úmrtnosti pacientů s cirhózou (PROMICE)

Přirozená historie cirhózy

Cirhóza je konečná forma chronického onemocnění jater. Odhaduje se, že 200 000 až 500 000 lidí ve Francii má cirhózu. Cirhóza je v Evropě zodpovědná za více než 170 000 úmrtí ročně.

Mezi hlavní příčiny cirhózy patří nadměrná konzumace alkoholu, hlavní příčina v Evropě, a chronická virová hepatitida B a C, která je hlavní příčinou v Asii a Africe. Současná celosvětová epidemie obezity a diabetu 2. typu navíc vedla k prudkému nárůstu výskytu nealkoholické steatohepatitidy spojené s metabolickým syndromem, zejména v Severní Americe.

Cirhóza je histologicky definována jako difúzní změna v architektuře jater prstencovitá fibróza spojená s regeneračními uzly. Se vznikem neinvazivních testů umožňujících měření fibrózy je nyní cirhóza považována za vysoce pravděpodobnou, když je elasticita jater měřená pomocí Fibroscan® > 15 kPa.

Pacienti s cirhózou mohou být zcela asymptomatičtí a mají normální funkci jater. V tomto případě je Child-Pugh skóre, které hodnotí závažnost cirhózy, „A“. Závažnost cirhózy se však může zvýšit, což má za následek rozvoj příznaků selhání jater, jako je žloutenka, snížení koagulačních faktorů a hypoalbuminémie a/nebo ascites nebo jaterní encefalopatie. Cirhóza je pak klasifikována jako Child-Pugh B nebo C.

Progrese cirhózy zahrnuje různé procesy: na jedné straně pomalé a nepřetržité zhoršování spojené s přetrváváním jaterní agrese jedním nebo více kauzálními činiteli (alkohol a/nebo metabolický syndrom a/nebo viry) a na druhé straně rychlé zhoršení vyskytující se s akutními komplikacemi onemocnění, jako je krvácení z varixů nebo bakteriální infekce. Cirhóza je skutečně spojena s velkými změnami vrozené imunity, které podporují závažné bakteriální infekce, které mohou vést k selhání orgánů. Taková komplikace představuje zlom v přirozené historii cirhózy, protože přechod z kompenzované na dekompenzovanou cirhózu je spojen se snížením jednoletého přežití z 95 na 60 %. Pokud jsou tyto komplikace spojeny se selháním orgánů, krátkodobá úmrtnost se dramaticky zvyšuje, přičemž jedna třetina pacientů zemře do jednoho měsíce. Asociace akutní dekompenzace cirhózy se selháním jednoho nebo více orgánů byla nedávno definována jako nový syndrom nazvaný Acute-on-Chronic Liver Failure (ACLF).

Jedinou kurativní léčbou cirhózy je transplantace jater (LT). Každý rok se však 10 až 15 % pacientů na francouzské čekací listině na transplantaci jater nemůže k transplantaci dostat a předčasně zemře na akutní komplikaci cirhózy. Navíc mnoho pacientů umírá ještě předtím, než jsou vůbec zařazeni na čekací listinu na transplantaci, jak dokazují výsledky nedávné francouzské multicentrické studie, která ukazuje, že 6měsíční úmrtnost pacientů s dekompenzovanou cirhózou, Child C, zůstává 25 %. [8].

Předvídání výsledku je proto hlavní výzvou v léčbě pacientů s cirhózou.

Predikce výsledku u pacientů s cirhózou: klinické skóre.

V současné době je predikce výsledku u pacientů s cirhózou založena na skóre MELD (Model for End-Stage Liver Disease). MELD skóre zahrnuje tři objektivní laboratorní kritéria (INR, sérový bilirubin a sérový kreatinin). Bylo založeno v roce 2000 v americké kohortě k predikci rizika úmrtí 3 měsíce po zavedení TIPS (Transjugulární intrahepatický portosystémový zkrat). Jeho použití se velmi rychle rozšířilo na predikci 3měsíčního přežití pacientů s cirhózou na transplantační čekací listině. Od roku 2007 je ve Francii přidělování štěpů založeno na skóre MELD, přičemž pacienti s nejvyšším skóre jsou transplantováni jako první.

Od té doby byla prediktivní hodnota MELD studována ve velkých kohortách, což ukazuje, že výkonnost MELD při předpovídání smrti je skromná, s oblastmi pod ROC křivkami (AUROC) v rozmezí od 0,64 do 0,72[3, 7, 19, 20]. V roce 2014, 7 let po zavedení skóre MELD, bylo zjištěno, že 11,5 % pacientů na čekací listině na transplantaci jater stále zemřelo, než mohli být transplantováni. Tato data ilustrují potřebu zlepšit naši schopnost předpovídat úmrtí pacientů s pokročilou cirhózou.

V této perspektivě se někteří autoři pokusili zlepšit skóre MELD přidáním jedné nebo více proměnných, jako je sodík v séru (MELD-Na=MELD-Na-[0,025×MELD× (140 - Na)] + 140). Příspěvek těchto modifikovaných skóre MELD nebyl považován za dostatečný k podpoře jejich použití v klinické praxi, takže cíl zlepšit MELD nebyl splněn.

Predikce výsledku u pacientů s cirhózou: nové biomarkery

Kromě klinických skóre vypadají slibně i některé biomarkery. V rámci úzké spolupráce mezi klinickými odděleními nemocnice Beaujon (hepatologie a anestezio-resuscitace) a týmy Inserm (Dr. E. Weiss, Dr. R. Moreau, Inserm U1149, Centre de recherche sur l'inflammation, Paříž) a Pr PE Rautou, Dr. C. Boulanger, Inserm U970; Centre de recherche cardiovasculaire, Paříž), byly nedávno identifikovány dva typy biomarkerů, které predikují přežití pacientů s cirhózou.

Mikrovezikuly jsou vezikuly uvolňované do extracelulárního média během buněčné aktivace nebo apoptózy, což jsou dva jevy silně zapojené do cirhózy. Tým Inserm U970 (Pr PE Rautou, Dr. C. Boulanger) v roce 2012 prokázal, že cirkulující koncentrace hepatocytových mikrovezikul se zvyšují se závažností cirhózy. Kromě toho mikrovezikuly u pacientů s dětskou cirhózou B nebo C podporují portální hypertenzi tím, že indukují arteriální hyporeaktivitu na vazokonstrikční látky. Na základě těchto výsledků prospektivní studie zahrnující 242 pacientů s cirhózou ukázala, že cirkulující koncentrace hepatocytárních mikrovezikul jsou schopny predikovat přežití po 6 měsících pacientů s cirhózou nezávisle na skóre MELD.

Náchylnost pacientů s cirhózou k těžkým infekcím souvisí s abnormalitami v jejich přirozené imunitní odpovědi a zejména s výskytem nadměrné zánětlivé odpovědi, která je zodpovědná za orgánové selhání. Interferony typu 1 (IFN 1) jsou zánětlivé mediátory, jejichž dopad na prognózu sepse může být škodlivý. K určení, zda se aktivita dráhy IFN typu 1 podílela na deregulaci vrozené imunitní odpovědi a na náchylnosti k sepsi pacientů s cirhózou, změřil tým Inserm U1149 pomocí kvantitativní PCR v reálném čase genový podpis (IFN skóre) odrážející aktivaci této dráhy v imunitních buňkách 99 pacientů s dekompenzovanou cirhózou hospitalizovaných na jaterním oddělení v nemocnici Beaujon. Výzkumníci tak prokázali, že skóre IFN je schopno předpovědět riziko úmrtí pacientů s cirhózou nezávisle na skóre MELD s AUROC rovným 0,79 (0,7 pro MELD).

Je třeba poznamenat, že tyto dva biomarkery (hepatocytární mikrovezikuly a IFN skóre) odrážejí různé a komplementární patofyziologické procesy: hepatocytové mikrovezikuly odrážejí přetrvávající poškození jater, zatímco IFN skóre odráží vrozenou imunitní odpověď. Je třeba také poznamenat, že tyto biomarkery chráněné dvěma mezinárodními patenty (EP121528133.5 a EP2016/077129) lze měřit na periferní krvi pomocí jednoduchých a snadno dostupných technik (ELISA/filtrace, qPCR).

Hypotézy

V tomto projektu vědci předpokládají, že predikce úmrtí pacientů s pokročilou cirhózou (Child-Pugh B nebo C) pomocí složeného skóre kombinujícího cirkulující koncentrace hepatocytárních mikrovezikul, skóre IFN a skóre MELD bude lepší než predikce hodnocená pomocí skóre MELD. sám.

Toto složené skóre pomůže lékařům posoudit naléhavost transplantace jater a tím upřesnit kritéria pro přidělování transplantací jater. Toto složené skóre může také identifikovat populaci pacientů se zvláštním rizikem úmrtí, která by měla být podrobena zvýšenému sledování během čekání na transplantaci jater. Prostřednictvím těchto dvou přístupů (lepší prioritizace pacientů pro transplantaci jater a zvýšené monitorování vysoce rizikových pacientů) toto nové složené skóre sníží mortalitu u pacientů s cirhózou čekajících na transplantaci jater.

Konečně jsou pravidelně testovány nové terapeutické přístupy ke zlepšení přežití pacientů s těžkou cirhózou čekajících na transplantaci jater (např. snížením výskytu komplikací). Složené skóre, které výzkumníci navrhují, by také mohlo být použito jako „společník“ ke sledování účinnosti těchto nových léčebných postupů.

Populace

Během dvou let budou zařazeni pacienti s Child-Pughovou cirhózou B nebo C (prokázaná jaterní biopsií, neinvazivní metodou kvantifikace fibrózy nebo kombinací klinických, biologických a radiologických příznaků, viz výše).

Pacienti budou zařazeni při následných ambulantních návštěvách na hepatologii nebo při plánované hospitalizaci např. kvůli digestivní endoskopii ke screeningu známek portální hypertenze nebo k odstranění ascitu. Budou tedy ve stabilizovaném stavu.

Přítomnost akutních příhod nebo příhod, které mohou modifikovat riziko úmrtí nebo transplantace jater a/nebo zánětlivá odpověď nebo uvolnění mikroveziklu, bude mezi nezařazovacími kritérii (viz výše).

Měření biomarkerů

Po informovaném souhlasu bude pacientům účastnícím se studie odebráno patnáct až dvacet mililitrů periferní žilní krve (3 zkumavky EDTA a 3 citrátové zkumavky).

Pro hepatocytární mikrovezikuly budou zkumavky s citrátem dvakrát centrifugovány a poté zmrazeny při -80 °C až do analýzy.

Pro IFN skóre bude krev obsažená ve 3 EDTA zkumavkách použita k izolaci mononukleárních buněk periferní krve (PBMC). PBMC budou lyžovány, aby se získala RNA, která bude skladována při -80 °C, dokud nebude změřeno IFN skóre.

Na konci 2letého období zařazení bude provedeno měření hepatocytárních mikrovezikul a IFN skóre u všech pacientů po dobu 1 roku. Plazmatické koncentrace hepatocytových mikrovezikul budou stanoveny na plazmě bez krevních destiček pomocí ELISA/filtrace. Pro měření IFN skóre bude nejprve reverzně transkribována RNA z dříve izolovaných PBMC. Poté se změří exprese pěti sledovaných mRNA pro výpočet IFN skóre.

Primární koncový bod

Primárním cílovým parametrem je plocha pod ROC křivkou složeného skóre včetně MELD, koncentrace mikrovezikulárních hepatocytů a skóre IFN pro predikci kumulativní incidence úmrtí po 6 měsících (s ohledem na transplantaci jater jako kompetitivní riziko) ve srovnání s plochou pod ROC křivkou samotného skóre MELD.

Měření primárního cílového parametru bude provedeno podle doporučení specifických pro analýzu přežití u pacientů s cirhózou s použitím analýzy přežití, která považuje transplantaci jater za konkurenční riziko. Údaje od pacientů, kteří nezemřeli nebo nebyli transplantováni, budou cenzurována na konci sledování nebo k datu poslední zprávy (pokud pacient není ve sledování) nebo k datu ukončení účasti (v v případě ukončení účasti). Doba sledování bude jeden rok po zařazení (maximálně 13 měsíců u pacientů, kteří byli transplantováni ve 12. měsíci po zařazení). Bude naplánována následná návštěva 6 a 12 měsíců po zařazení. Údaje o případných úmrtích nebo transplantacích budou získány během této návštěvy, a to pomocí lékařské dokumentace nebo po telefonátech pacientům nebo jejich příbuzným. U subjektů, které nebudou sledovány, bude CépiDc požádán o získání jejich vitálního stavu. Údaje o možných transplantacích budou získány prostřednictvím žádosti o přístup do databáze „Cristal“ (https://www.sipg.sante.fr) vyvinutý Agence de la biomédecine.