Neinvazivní léčba dýchacích cest u urgentních pacientů s otravou komatózou (NICO)

Snížená úroveň vědomí je častým důvodem pro zobrazení na pohotovosti (ED) a je často důsledkem intoxikace (až 1 % všech návštěv na ED a 3 % na jednotce intenzivní péče (JIP)). Ve Francii je ročně léčeno přibližně 165 000 otrávených pacientů.1 Glasgow Coma Scale (GCS), původně vyvinutá u pacientů s poraněním hlavy, je ověřené reprodukovatelné skóre hodnotící úroveň vědomí – GCS ≤ 8 je spojeno se sníženým dávivým reflexem a zvýšený výskyt aspirační pneumonie (s upraveným poměrem šancí 2,32, 95% CI = 1,60 až 3,33). Není však známo, zda toto riziko aspirační pneumonie (AP) může být sníženo časnou intubací, a nebyl hlášen žádný rozdíl v riziku AP mezi pacienty, kteří byli intubováni časně, a pacienty, kteří ne.

Ačkoli je dobře známo, že u pacientů s traumatem GCS ≤ 8 vyžaduje zajištění dýchacích cest endotracheální intubací, zůstává neznámé, zda by tato strategie měla být aplikována na jiné etiologie kómatu, zejména u pacientů s akutní otravou. Tracheální intubace a mechanická ventilace umožňují zabránit aspirační pneumonii, optimalizovat oxygenaci a výměnu plynů.

Vyšetřovatelé budou zahrnovat pacienty se sníženou úrovní vědomí (definovanou GCS 8 nebo méně) způsobenou akutní intoxikací (alkohol, rekreační léky nebo jiné léky na předpis (s výjimkou intoxikace kardiotropními léky, např. betablokátory, inhibitory kalciových kanálů, angiotensin konverzní enzym)). Tito pacienti budou zařazeni v počáteční fázi jejich léčby: na ED nebo mimo nemocnici s přednemocničním lékařem pohotovostní služby. Vyloučeni budou pacienti s jasně prokázaným přínosem intubace: pacienti v šoku, pacienti s podezřením na mozkovou lézi, záchvat spojený s otravou, vizualizaci regurgitace žaludečního obsahu nebo známky dechové tísně. Konzervativní péče o dýchací cesty. Pacienti budou konzervativně léčeni, tj. pečlivým sledováním a bez intubace a mechanické ventilace, pokud se u pacienta neobjeví klinická příhoda, která vyžaduje intubaci (šok, známky respirační tísně, vizualizace regurgitace nebo záchvatu).

Akutní otrava je častým důvodem pro prezentaci na ED nebo MICU (až 1 % všech návštěv ED a 3 % přijetí na jednotku intenzivní péče (JIP). Tito pacienti jsou často intubováni (v různých kohortových studiích se uvádí četnost výskytu od 20 do 50 %), když je jejich GCS nižší než 8, aby se ochránily jejich dýchací cesty. V současné době však neexistuje jasný důkaz jeho účinnosti v této specifické cílové populaci, i když je známo, že intubace je spojena s morbiditou a mortalitou.

Intubovaní pacienti potřebují následné přijetí na jednotku intenzivní péče a invazivní monitorování, což může být spojeno se zvýšeným rizikem plicních komplikací, délkou hospitalizace, nozokomiálními infekcemi a náklady. V kontextu kontroly výdajů ve zdravotnictví je důležitou otázkou vhodné využití zdrojů intenzivní péče. Vezmeme-li v úvahu zvyšující se poptávku po intenzivní péči mezi pacienty na pohotovosti, důležitost alokace zdrojů na zdravotní péči a kontrolu výdajů a možnou nepřítomnost přínosu intubace a intenzivní péče, může být endotracheální zajištění dýchacích cest u otrávených pacientů v kómatu škodlivé.

Pokud se tedy naše hypotéza prokáže, výsledky studie NICO změní praxi a guidelines pro management pacientů s akutním otráveným kómatem, s menší expozicí morbiditě endotracheální intubace a spojenou se snížením pobytu na JIP a snížením jejich zdravotních nákladů.