Personalizovaná léčba OSA

Obstrukční spánková apnoe (OSA) je porucha spánku charakterizovaná opakujícími se epizodami částečné nebo úplné překážky horních cest dýcha během spánku, což vede ke snížení nebo úplně zastavení proudění vzduchu navzdory probíhajícímu respiračnímu úsilí. To má za následek narušený spánek a přerušovanou hypoxii. Odhaduje se, že tato porucha ovlivňuje 17% žen středního věku a 34% mužů středního věku [1]. Hlasité chrápání, předchůdce OSA, je ještě častější a odhaduje se, že ovlivňuje 40-60% dospělých lidí [2]. OSA nejen způsobuje příznaky, jako je nadměrná denní ospalost, hlasité chrápání a přerušené dýchání během spánku. OSA může mít významné zdravotní důsledky, včetně zvýšeného rizika hypertenze, kardiovaskulárních onemocnění a zhoršené kognitivní funkce v dlouhodobém horizontu, jak je uvedeno v několika vědeckých studiích [3,4,5]. Ačkoli 80% pacientů zůstává nediagnostikováno, v posledních letech je pozorováno zvyšování povědomí [6].

OSA je diagnostikována přes noc polysomnografie v nemocničním prostředí nebo doma, u pacientů, kteří jsou klinicky a anamnesticky podezřelí z OSA. Příznaky jsou obvyklé chrápání, dusivání nebo po dechu během spánku, nadměrná denní ospalost, nepozornost a špatné stažení. Závažnost OSA se měří pomocí indexu apnoe-hypopnoe (AHI), počtu apneas a hypopneas za hodinu spánku. Diagnóza je potvrzena, pokud je AHI nejméně pět událostí za hodinu spánku. Závažnost založená na AHI je definována následovně: mírná OSA (5 <ahi ≤ 15/h), mírná OSA (15 <ahi <30/h) a těžká OSA (ahi ≥ 30/h) [7].

Kontinuální pozitivní tlak dýchacích cest (CPAP) je metoda používaná jako léčba první linie pro OSA. Terapie CPAP významně snižuje závažnost onemocnění, ospalost, krevní tlak a výskyt dopravních nehod souvisejících s ospalost a také zlepšuje kvalitu života související se spánkem u dospělých se spánkovým apnoe [8].

Intolerance a odolnost vůči CPAP však mohou omezit jeho dlouhodobou účinnost. K intoleranci CPAP přispívají různé faktory, včetně nepohodlí masky, klaustrofobie, nosního přetížení, úniku vzduchu, netolerance tlaku a obtížnosti při úpravě terapii [9]. Selhání dodržování předpisů se uvádí jako odlišné v různých zemích. Nedávná celostátní francouzská databázová studie ukázala, že téměř polovina pacientů na terapii CPAP ukončí léčbu CPAP po třech letech [10]. Proto alternativní možnosti léčby u pacientů s nealikantními nebo nevyhovujícími CPAP mají zvýšený zájem a význam v každodenní praxi, což nás vede k personalizovanějšímu způsobu léčby.

Alternativní ošetření pro OSA zahrnují mandibulární povýšení zařízení (MADS), poziční terapie, chirurgie horních dýchacích cest a maxilomandibulární osteotomie [11,12,13,14]. Mad terapie se ukázala jako konzervativní neinvazivní léčebná metoda druhé linie pro léčbu mírné až střední OSA a v poslední době dokonce u těžkých pacientů s OSA. Mad Therapy se skládá z titrable-bloku duo se samostatnými horními a dolními částmi, které jsou dynamicky propojeny. To umožňuje postupný výčnělek dolní čelisti, dokud není dosaženo optimální polohy. Pacienti jako takové mohou optimalizovat ideální polohu, která umožňuje zmizet příznaky (jako je chrápání a únava) a tolerovat také výčnělek. Funkce šílené terapie na zvyšování objemu horních cest dýchacích cest, hlavně rozšiřování bočních stěn Velopharynxu [15].

Poziční terapie byla v minulosti známa jako umístění objemných mas na zadní stranu pacientů, také známé jako „technika tenisového míče“, aby se zabránilo spánku na zádech [16]. Novou formou poziční terapie je trenér polohy spánku (SPT) a může být indikován u pacientů s polohovou OSA, definovaný jako na zádech ahi, který je ve srovnání s AHI v jiných pozicích alespoň dvakrát vysoký. SPT je malé, lehké zařízení, které může pacient nosit kolem hrudníku nebo krku pomocí popruhu během noci. K měření polohy spánku pacienta se používá trojrozměrný digitální akcelerometr. Když pacient leží na zádech, zařízení reaguje s vibračním stimulem k zahájení pohybu těla. Zařízení stimuluje postupně zvyšující se sílu a trvání stimulu, dokud není detekována poloha bez supinu. Cílem je vytvořit polohy pacienta bez plného vědomí a bez probuzení pacienta [16,17]. Bylo zjištěno, že SPT účinně snižuje procento spánku na zádech, snižuje celkovou AHI a zlepšuje subjektivní ospalost u pacientů s OSA závislou na poloze [18].

Palatální chirurgie je chirurgická léčba u pacientů s OSA, která v posledních několika letech znala různé techniky. V roce 2015 byla vyvinuta ostnatá repoziční faryngoplastika (BRP) a ukazuje slibné výsledky u dobře vybraných pacientů. Jedná se o jednoduchý a bezpečný postup, který lze použít jako samostatná terapie nebo v kombinaci s jinou terapií, jako je MAD. Stručně řečeno, metoda znamená, že zadní sloupy jsou přemístěny v laterální a přední poloze, aby se zvětšil orofaryngeální vstup i retropalatální prostor. Poté je zadní sloup zavěšen na pterygomandibulární raphe [19,20]. Expanzní svěrač faryngoplastika (ESP) je téměř stejně účinná jako BRP, ale přichází s vyšším rizikem komplikací [20]. Výsledky ESP jsou lepší v kombinaci s jinými technikami. Postup vždy začíná bilaterální tonzilektomií, následovanou identifikací a izolací palatofaryngeálního svalu a vytvořením klapky rotace svalu palatofaryngeálního svalu [20,21].

Chirurgické ošetření horních dýchacích cest je běžné pro OSA. Stimulace hypoglossálního nervu (HNS) nebo stimulace horních dýchacích cest je inovativní terapií u pacientů se středně těžkou až těžkou OSA. Chirurgicky implantované zařízení vytvoří dýchací synchronizované elektrické pulzy prostřednictvím generátoru, který je implantován do pravé horní hrudní hrudník. Tyto elektrické impulzy jsou odesílány do hypoglossového nervu, aby stimulovaly výčnělek jazyka a rozšíření hltanové stěny, aby se zmírnil kolaps horních cest dýchacích [22,23]. Zařízení se skládá z generátoru pulsů, který je implantován těsně pod pravou clavicula a dvou vodičů. Snížení olova bude implantováno do druhého mezikostálního prostoru blízko pravého plic, aby se detekoval dýchání. Druhý olovo obsahuje manžetu, která bude umístěna kolem vyčnívajících větví hypoglossového nervu, aby se řídily pulzy nervem a vytvořily svalovou kontrakci [24]. Po operaci může být zařízení aktivováno v noci s dálkovým ovladačem. Pro získání optimálního výsledku lze nainstalovat konfigurace s proměnlivou elektrodou. Zařízení bude zřízeno během studie spánku jeden měsíc až šest týdnů po zákroku. Poté lze pozorovat první představy o účinku HNS a konfigurace lze změnit.

Pacienti jsou vhodný pro HNS po těchto kritériích vyloučení: úplný soustředný kolaps patra během DISE, ahi ≥ 65/h, BMI ≥ 32 kg/m2 a v minulosti nezkoušel CPAP a šílenou terapii. Rovněž je třeba vyloučit matoucí poruchy spánku a ≥15% centrálních apnea.

Kombinovaná terapie pro léčbu obstrukční spánkové apnoe (OSA) je občas nezbytná k dosažení optimálních výsledků, i když se vztahuje na relativně malou podskupinu pacientů. U některých jedinců nemusí jediná modalita léčby dostatečně zmírnit příznaky nebo řešit multifaktoriální povahu jejich obstrukci dýchacích cest. V takových případech může být prospěšný přístup na míru, který integruje více terapií. Například kombinace stimulace hypoglossuálního nervu, která se zaměřuje na neuromuskulární kontrolu horní dýchací cesty, s terapií spací polohy, která zmírňuje kolaps polohových dýchacích cest, může poskytnout synergické účinky [25]. Tato duální strategie může být zvláště účinná u pacientů s komplexním anatomickým nebo fyziologickým přispěvateli k jejich OSA a nabízí zlepšenou úlevu od symptomů a zvýšené dodržování ve srovnání s monoterapií. Uznáním a řešením jedinečných potřeb této skupiny pacientů mohou poskytovatelé zdravotní péče poskytovat komplexnější a efektivnější léčebné plány [26].

V případě, že je zvažována jakákoli alternativní léčba CPAP, je často prováděna endoskopie spánek vyvolaná lékem (DESE). DISE je klinický standardní diagnostický postup ke studiu vzoru kolapsu horních dýchacích cest u pacientů s chrápáním a/nebo problémy se spánkem během spánku vyvolaného lékem. Umožňuje nám vizualizovat horní dýchací cesty pomocí sedativních léků, které napodobují přirozený spánek [27]. Dise nám umožňuje identifikovat pacienta OSA a charakteristiky horních dýchacích cest, protože vzorce kolapsu se liší od pacienta k pacientovi. S informacemi získanými z DISE lze zvážit cílenou terapii, která je preferována v současných dnech, kdy je cílem personalizovaného medicíny [28].

Primárním cílem této studie je vytvoření databáze v reálném světě, která hladce shromažďuje údaje o pacientech v rámci standardní klinické péče. Integrací sběru dat do rutinního řízení pacientů se vyšetřovatelé snaží zachytit cenné poznatky o účinnosti a výsledcích alternativních léčebných postupů pro intoleranci CPAP.

Tímto přístupem se vyšetřovatelé snaží překlenout propast mezi výzkumem a klinickou praxí, což usnadňuje vývoj pokynů založených na důkazech a personalizovaných léčebných algoritmů pro pacienty s intolerancí CPAP. Využitím údajů z reálného světa mohou vyšetřovatelé zlepšit kvalitu péče a nakonec zlepšit pohodu jednotlivců postižených OSA.