Behandling af ortostatisk hypotension ved autonom svigt

Emner vil blive optaget på det kliniske forskningscenter ved Vanderbilt University til studierne. Det gennemsnitlige indlæggelsesophold er 7 dage. Indledningsvis vil en komplet anamnese og fysisk blive udført, og patienten vil blive sat på en diæt med lavt monaminindhold, ingen methylxanthin, 150 mEq natrium, 60-80 mEq kalium.

Følgende test vil blive udført:

1. Måltidsudfordring:

   Vi observerede dybtgående virkninger af diæt på blodtrykket hos mange patienter med ortostatisk hypotension. Nogle patienter faldt deres blodtryk med 40-60 mmHg i den postprandiale periode. Blodtrykket vil blive overvåget med en automatiseret enhed (Dinamap) efter fodring af patienterne med en standardiseret diæt.

2. Fysiologiske autonome tests:

   Patienterne studeres på ryggen, og blodtrykket overvåges med et blodtryksmåler eller en automatiseret enhed (Dinamap, Finapres eller tonometer).

   1. Ortostatisk test: Blodtryk og hjertefrekvens måles i liggende og stående stilling. Ortostatisk hypotension uden en tilstrækkelig hjertefrekvensstigning er tegn på autonomt svigt. På den anden side ses ortostatisk takykardi i fravær af volumendepletering ved "hyperadrenerg ortostatisk hypotension".
   2. Ståtid: Den tid patienten kan stå ubevægelig giver en meget god indikation af funktionsevnen.
   3. Dyb vejrtrækning: Hjertefrekvensen overvåges med et EKG, og patienten bliver bedt om at trække vejret dybt 6 gange hvert minut i to minutter. Pulsvariation på grund af respiration er en autonom funktion. Tabet af denne respiratoriske arytmi er et tegn på autonom svigt.
   4. Valsalva-manøvre: Patienten bliver bedt om at ånde ud mod et tryk på 40 mmHg. Dette frembringer forbigående ændringer i blodtryk og hjertefrekvens, som er autonomt medieret og kan overvåges med et EKG. Manglende observation af hjertefrekvensændringer er tegn på autonom svigt.
   5. Hyperventilation: Patienten bliver bedt om at hyperventilere i 30 sekunder. Den normale reaktion er en stigning i hjertefrekvensen og ingen signifikant ændring i blodtrykket. Patienter med autonomt svigt har kraftige reduktioner i blodtrykket uden kompenserende hjertefrekvensstigninger.
   6. Håndgreb: Patienten bliver bedt om at bevare et håndtag i tre minutter. Forøgelser i hjertefrekvens og blodtryk ses hos normale forsøgspersoner, men ikke hos patienter med autonomt svigt.
   7. Koldtrykstest: Patienten bliver bedt om at lægge en hånd i iskoldt vand i et minut. Resultaterne ligner håndgrebstesten.
   8. Rygliggende hypertensionsscreening: Vi vil måle blodtrykket hver anden time i løbet af en nat for at afgøre, om patienten har liggende hypertension eller forhøjet blodtryk, mens han ligger ned.

3. Holdningsundersøgelse:

   Blod for katekolamin, bradykininer, plasmareninaktivitet, aldosteron og plasmaangiotensin II udtappes, mens patienten er liggende og oprejst. Blodtrykket måles med et blodtryksmåler eller en automatiseret enhed (Dinamap). Normalt bør plasmanoradrenalin- og reninaktiviteten fordobles, når den antager den oprejste stilling. Patienter med autonom svigt udviser typisk lave niveauer af både noradrenalin og renin aktivitet, som ikke steg ved at antage den oprejste stilling. I modsætning hertil har patienter med hyperadrenerg ortostatisk hypotension typisk normale eller overdrevne responser.

4. 12 timers urinopsamlinger for katekolaminer, urinanalyse, protein, glukose, kreatinin, osmolalitet, elektrolytter og F2-isoprostaner vil blive indsamlet for at analysere for katekolaminudskillelse (hormoner produceret af det autonome nervesystem) oxidative stressmarkører og for at vurdere patientens nyrefunktion.
5. Blod vil blive opsamlet i fastende tilstand gennem og intravenøst ​​kateter for at analysere for PAI-1, CRP, F2-isoprostaner, proinflammatoriske cytokiner og nyrefunktion.
6. EKG vil blive optaget, mens patienten ligger ned, og mens patienten står.
7. Ortostatiske vitale tegn vil blive målt flere gange om dagen. Denne test består af blodtryk og hjertefrekvens, der måles, mens patienten ligger ned, og derefter gentages efter at have stået stille i 10 minutter. Flere målinger måles i rækkefølge ved hjælp af en automatiseret blodtryksmåler (Dinamap).

8. Vippebordstest: Denne test bruger et vippebord, som er et motoriseret bord med fodbræt. Deltageren hviler stille på bordet, mens overvågningsudstyret samles. EKG-elektroder påføres brystet for at overvåge hjertefrekvens og rytme. Blodtrykket måles med en manchet på en finger. Blodtrykket vil også blive kontrolleret med jævne mellemrum ved hjælp af en traditionel blodtryksmanchet viklet rundt om en overarm. Sikkerhedsstropper bruges til at fastgøre patienten til bordet for at forhindre fald eller ustabilitet, når bordet flyttes til en oprejst stilling. Gradvis head up-tilt vil blive udført, indtil et systolisk blodtryk på 70 mm Hg er nået eller fremkomsten af ​​symptomer relateret til hypotension. Ændringer i hjertevolumen (hjertets pumpekapacitet) vil blive målt ved at analysere den luft, der indåndes ("genåndingstest", Innocor). Dette vil ske gennem et mundstykke forbundet til en pose fyldt med luft og små koncentrationer af de inaktive gasser SF6 og N2O. Forsøgspersoner vil trække vejret normalt gennem et mundstykke forbundet til en pose i ca. 5 minutter ved baseline, ved 30º og ved den maksimale hældning med hovedet opad. Innocor er FDA-godkendt til måling af inaktive gassers hjertevolumen.

   Denne test udføres muligvis eller ikke. Nogle patienter kan allerede have gennemgået denne test, eller den er muligvis ikke relevant for en bestemt patient. Den primære investigator vil beslutte, om denne test skal udføres eller ej.

9. Terapeutiske lægemiddelforsøg:

Vi vil prøve forskellige medikamenter for at afgøre, om blodtrykket forbedres, når du står op. Til alle disse tests overvåges blodtrykket med et blodtryksmåler og hjertefrekvensen med et EKG. Procedurerne er detaljeret nedenfor.

Patienterne vil være i fastende tilstand i siddende stilling under hele undersøgelsen. De vil blive forbundet til en automatisk blodtryksmåler (Dinamap). 30 minutter efter baseline blodtryks- og pulsmålinger vil de få en dosis af den medicin, der skal testes. Blodtrykket vil blive overvåget hvert 5. til 15. minut i op til fire yderligere timer. Opretstående blodtryk, puls og ståtid vil blive målt med jævne mellemrum under hele undersøgelsen. Patienterne vil blive bedt om at vurdere deres symptomer på forskellige tidspunkter under undersøgelsen.

Denne undersøgelse er designet til at bestemme optimale lægemidler og terapi til behandling af ortostatisk hypotension. Potentielle pressormidler er blevet udvalgt til denne undersøgelse på grund af deres forskellige virkningsmekanisme. Vi foreslår også at bruge kombinationen af ​​forskellige terapeutiske midler.

For nogle af disse tests vil vi gøre følgende:

1. vi vil bestemme effekten af ​​medicinen på katekolaminer og/eller markører for inflammation og/eller oxidativt stress. Vi vil tage en blodprøve ved baseline, og efter at medicinen er trådt i kraft. En saltvandslås eller et lille fleksibelt intravenøst ​​kateter vil blive placeret til dette formål. For hvert medicinforsøg vil mængden af ​​udtaget blod være op til 6 teskefulde. Det samlede blodudtag for alle medicinforsøg ville ikke overstige 36 teskefulde.
2. Vi vil anvende ekstern abdominal kompression (op til 40 mm Hg) for at evaluere evnen af ​​denne modtryksmetode i kombination med et pressormiddel til at forbedre ortostatisk tolerance. Til dette formål vil vi bruge en abdominal binder med en oppustelig manchet placeret nedenunder, som vil blive pustet op for at udøve tryk i niveau med navlen, mens patienterne står. Patienter kan tilfældigt tildeles 5 mm Hg (sham-behandling) og/eller 20-40 mm Hg ekstern abdominal kompression med en abdominal binder påført ved baseline af nogle af de terapeutiske forsøg beskrevet ovenfor. Den primære investigator vil beslutte, hvilken medicin der skal bruges i hvert forsøg.
3. Vi vil måle ændringer i hjertevolumen (hjertets pumpekapacitet) ved at analysere den luft, der indåndes ("genåndingstest", Innocor). Dette vil ske gennem et mundstykke forbundet til en pose fyldt med luft og små koncentrationer af de inaktive gasser SF6 og N2O. Forsøgspersoner vil trække vejret normalt gennem et mundstykke forbundet til en pose i ca. 5 minutter før og efter medicinen. Innocor er FDA-godkendt til måling af inaktive gassers hjertevolumen.
4. Vi vil måle den cerebrale blodgennemstrømning for at afgøre, om den kan forbedres med medicinen. En midterste cerebral arterie insoneres kontinuerligt ved transkraniel Doppler-ultralyd. Transduceren vil blive fastgjort med hovedstropper.
5. Vi vil anvende elleve klæbrige pletter på forsiden af ​​kroppen for at måle impedansen (elektrisk modstand). Dette vil give os mulighed for at bestemme væskeskift mellem kropssegmenter og opnå en kontinuerlig måling af hjerteoutput og perifer modstand.