RCT af SPG-blokke til postdural hovedpine

Den postdurale punkturhovedpine (PDPH) er en veldokumenteret komplikation til duralpunktur. Afhængig af en række faktorer er den overordnede forekomst af PDPH efter utilsigtet dural punktur med en epiduralplaceringsnål typisk omkring 50 %, men kan være så høj som 70 % for visse populationer.(1, 2, 3)

Hovedpinen er karakteriseret ved at være frontal eller occipital karakter, med en typisk start på 6-72 timer efter duralpunktur. Det forværres normalt af oprejst stilling og forbedres af liggende stilling. Tilknyttede symptomer kan omfatte fotofobi, kvalme, opkastning, svimmelhed, tinnitus, nakkestivhed, nedsat hørelse og synsforandringer. (2) Disse symptomer har en tendens til at være ekstremt invaliderende hos berørte patienter og begrænser deres funktionelle kapacitet alvorligt, indtil hovedpinen er forsvundet.(2) Kompromiset er endnu større, når man tænker på, at disse kvinder også skal passe en nyfødt, da tiden efter fødslen er vigtig for at danne tilknytning og rummer mange nye forpligtelser for den nybagte mor.

Behandlingen af ​​PDPH begynder ofte med konservativ behandling, herunder understøttende terapier såsom hydrering, sengeleje, acetaminophen, NSAID'er og orale opioider. Derudover findes der nogle beviser for brugen af ​​koffein (1,2). Selvom disse ikke fremskynder helbredelse, kan de forbedre symptomerne. For PDPH af alle ætiologier vil 72 % forsvinde spontant på 7 dage og 89 % efter 14 dage. (1)

For patienter med moderate til svære symptomer eller langvarig hovedpine er guldstandarden for behandling af hovedpine, der ikke forsvinder, epiduralblodplastret (EBP) (1,2,4). Denne behandling har vist sig at være effektiv hos 70-98% af patienterne (1,2,4). Det har dog adskillige kontraindikationer, herunder: feber, infektion, koagulopati, aktiv neurologisk sygdom, patientafslag. Derudover er en potentiel komplikation endnu en duralpunktur. Mens EBP generelt er meget sikkert, er det en invasiv procedure med sine egne komplikationer; det er blevet forbundet med meget sjældne, men alvorlige komplikationer, herunder: moderat langvarig rygsmerter, meningitis, epidural bylddannelse, epidural hæmatomdannelse og udvikling af neurologisk underskud. (5-8)

Sphenopalatingangliet (SPG) er et parasympatisk ganglion med fibre, der innerverer hjerne- og meningeale blodkar, forårsager vasodilatation og aktivering af nociceptive fibre i meninges, hvilket opfattes som refereret smerte fra hovedet af sensorisk cortex. (9) Så blokering af disse fibre kan teoretisk lindre hovedpinesymptomer af andre årsager. SPG-blokken har været sikkert brugt i mange år til behandling af kroniske ansigts- eller hovedsmerter fra klyngehovedpine, trigeminusneuralgi, postherpetisk neuralgi, atypiske ansigtssmerter fra cancer og CRPS I og II. (9)

SPG-blokken er sikker og nem at udføre. De eneste kontraindikationer omfatter patientafslag, en ægte allergi over for lokalbedøvelse og arvelig hæmoragisk telangiektasi (HHT). (9,10) Dokumenterede potentielle komplikationer omfatter forbigående kvalme og epistase. (9,10) SPG er placeret i den pterygopalatine fossa, som er lige bagved den midterste turbinat og anterior for pterygoidkanalen. Den er omkring 5 mm i størrelse, og der er et 1 til 1,5 mm tykt lag af bindevæv og slimhinde omkring gangliet, så lægemidlet trænger let ind ved en topisk påføring. (9-11) Der er flere tilgange til blokaden af ​​denne ganglion, men den nemmeste og mindst invasive er den transnasale tilgang, der involverer indtræden i naren med påføring af lidokaingelé på en vatpind rettet bagud i næsepassagen til SPG. (9) Vatpinden skal forblive på plads i 10 minutter. (9,10)

For nylig har SPG-blokken også vist sig at være effektiv til at lindre symptomerne på PDPH i sagsserier og sagsrapporter. Én case-serie udførte SPG-blokeringer hos 3 fødende med bekræftet PDPH på skadestuen med 2 % tyktflydende lidokain. Alle 3 patienter havde god lindring efter interventionen og havde ikke behov for EPB. Forfatterne foreslog, at proceduren kan udføres sikkert og præcist på skadestuen, hvilket vil reducere besøgstiden, give god smertelindring, og EBP kan udskydes. (10) En anden caseserie på 32 patienter med bekræftet PDPH af flere ætiologier viste, at SPG-blokken forhindrede behovet for EBP i 69 % af tilfældene. (12)

Derudover viste et nyligt randomiseret placebokontrolleret forsøg med SPG-blok vs. saltvand for akut hovedpine på skadestuen, at for patienter med akut anterior hovedpine resulterede SPG-blokering med bupivacain i en reduktion af HA-symptomer. Reduktion af hovedpinesymptomer blev dog også set i SPG-blokken med saltvandsgruppen, hvilket indikerer en mulig placeboeffekt af blokeringens ydeevne. (13)

Formålet med undersøgelsen er at vurdere effektiviteten af ​​SPG-blokken med lidocain vs. SPG-blok med placebo på forebyggelse af behovet for EBP hos kvinder, der udvikler PDPH efter utilsigtet dural punktur under anbringelse af LEA til fødsel.