Mikrovesikler og monocytter til at forudsige dødeligheden af ​​patienter med cirrose (PROMICE)

Naturlig historie af skrumpelever

Cirrhose er slutstadiet af kronisk leversygdom. Det anslås, at 200.000 til 500.000 mennesker i Frankrig har skrumpelever. Cirrhose er ansvarlig for mere end 170.000 dødsfald om året i Europa.

De vigtigste årsager til skrumpelever omfatter overdrevent alkoholforbrug, den førende årsag i Europa, og kronisk viral hepatitis B og C, som er de førende årsager i Asien og Afrika. Derudover har den nuværende epidemi af fedme og type 2-diabetes på verdensplan ført til en kraftig stigning i forekomsten af ​​ikke-alkoholisk steatohepatitis forbundet med metabolisk syndrom, især i Nordamerika.

Skrumpelever defineres histologisk som en diffus ændring i leverens arkitektur ved ringformet fibrose forbundet med regenereringsknuder. Med fremkomsten af ​​ikke-invasive tests, der muliggør måling af fibrose, anses skrumpelever nu for meget sandsynligt, når leverens elasticitet målt med Fibroscan® er > 15 kPa.

Patienter med cirrose kan være helt asymptomatiske og have normal leverfunktion. I dette tilfælde er Child-Pugh-scoren, som vurderer sværhedsgraden af ​​skrumpelever, "A". Imidlertid kan sværhedsgraden af ​​skrumpelever øges, hvilket resulterer i udvikling af tegn på leversvigt, såsom gulsot, nedsatte koagulationsfaktorer og hypoalbuminæmi og/eller ascites eller hepatisk encefalopati. Cirrhose klassificeres derefter som Child-Pugh B eller C.

Progressionen af ​​skrumpelever involverer forskellige processer: på den ene side en langsom og kontinuerlig forværring forbundet med vedvarende leveraggression af en eller flere årsagsstoffer (alkohol og/eller metabolisk syndrom og/eller virus) og på den anden side hurtig forværring, der opstår med akutte komplikationer af sygdommen såsom variceal blødning eller bakterielle infektioner. Faktisk er skrumpelever forbundet med store ændringer i medfødt immunitet, der fremmer alvorlige bakterielle infektioner, som kan føre til organsvigt. En sådan komplikation repræsenterer et vendepunkt i den naturlige historie af skrumpelever, da overgangen fra kompenseret til dekompenseret skrumpelever er forbundet med en reduktion i 1-års overlevelse fra 95 til 60 %. Når disse komplikationer er forbundet med organsvigt, øges korttidsdødeligheden dramatisk, og en tredjedel af patienterne dør inden for en måned. Sammenhængen mellem akut dekompensation af skrumpelever med en eller flere organsvigt er for nylig blevet defineret som et nyt syndrom ved navn Akut-on-Kronisk Leversvigt (ACLF).

Den eneste helbredende behandling for skrumpelever er levertransplantation (LT). Men hvert år kan mellem 10 og 15 % af patienterne på den franske levertransplantationsventeliste ikke få adgang til transplantation og dør for tidligt af en akut komplikation af skrumpelever. Derudover dør mange patienter, før de overhovedet er sat på ventelisten til transplantation, som det fremgår af resultaterne af en nylig fransk multicenterundersøgelse, der viser, at 6-måneders dødeligheden for patienter med dekompenseret cirrhose, Child C, forbliver lig med 25 % [8].

Forudsigelse af resultatet er derfor en stor udfordring i behandlingen af ​​cirrosepatienter.

Forudsigelse af udfaldet af patienter med cirrose: kliniske scores.

I øjeblikket er forudsigelse af udfaldet af cirrosepatienter baseret på MELD-score (Model for End-Stage Liver Disease). MELD-score inkluderer tre objektive laboratoriekriterier (INR, serumbilirubin og serumkreatinin). Det blev etableret i 2000 i en amerikansk kohorte for at forudsige risikoen for død 3 måneder efter TIPS-placering (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt). Dets brug blev meget hurtigt udvidet til forudsigelsen af ​​3-måneders overlevelse af cirrosepatienter på ventelisten til transplantation. Siden 2007 har transplantattildelingen i Frankrig været baseret på MELD-score, hvor patienter med den højeste score er blevet transplanteret først.

Siden da er den prædiktive værdi af MELD blevet undersøgt i store kohorter, hvilket viser, at MELD's præstation til at forudsige død er beskeden, med områder under ROC-kurverne (AUROC) i området fra 0,64 til 0,72[3, 7, 19, 20]. I 2014, 7 år efter indførelsen af ​​MELD-scoren, blev det konstateret, at 11,5 % af patienterne på levertransplantationsventelisten stadig døde, før de kunne blive transplanteret. Disse data illustrerer behovet for at forbedre vores evne til at forudsige død hos patienter med fremskreden cirrhose.

I dette perspektiv har nogle forfattere forsøgt at forbedre MELD-scoren ved at tilføje en eller flere variabler, såsom serumnatrium (MELD-Na=MELD-Na-[0,025×MELD× (140 - Na)] + 140). Bidraget fra disse modificerede MELD-scores blev ikke anset for tilstrækkeligt til at fremme deres anvendelse i klinisk praksis, hvilket efterlod målet om at forbedre MELD uopfyldt.

Forudsigelse af resultatet af patienter med cirrose: nye biomarkører

Ud over kliniske resultater ser nogle biomarkører lovende ud. Faktisk som en del af det tætte samarbejde mellem de kliniske afdelinger på Beaujon Hospital (hepatologi og anæstesi-genoplivning) og Inserm-holdene (Dr. E Weiss, Dr. R Moreau, Inserm U1149, Centre de recherche sur l'inflammation, Paris) og Pr. PE Rautou, Dr. C Boulanger, Inserm U970; Centre de recherche cardiovasculaire, Paris), er der for nylig blevet identificeret to typer biomarkører, der forudsiger overlevelsen af ​​patienter med cirrhose.

Mikrovesikler er vesikler, der frigives i det ekstracellulære medium under celleaktivering eller apoptose, to fænomener, der er stærkt involveret i cirrose. Inserm U970-holdet (Pr PE Rautou, Dr. C Boulanger) viste i 2012, at de cirkulerende koncentrationer af hepatocytmikrovesikler stiger med sværhedsgraden af ​​cirrose. Desuden fremmer mikrovesikler hos patienter med børns B- eller C-cirrose portal hypertension ved at inducere arteriel hyporeaktivitet over for vasokonstriktive midler. Baseret på disse resultater viste en prospektiv undersøgelse med 242 patienter med cirrhose, at cirkulerende koncentrationer af hepatocytmikrovesikler er i stand til at forudsige overlevelsen efter 6 måneder for patienter med cirrose uafhængigt af MELD-score.

Tilbøjeligheden af ​​cirrosepatienter til alvorlige infektioner er relateret til abnormiteter i deres medfødte immunrespons og især til forekomsten af ​​en overdreven inflammatorisk respons, ansvarlig for organsvigt. Type 1 interferoner (IFN 1) er inflammatoriske mediatorer, hvis indvirkning på prognosen for sepsis kan være skadelig. For at bestemme, om type 1 IFN pathway aktivitet var involveret i den medfødte immunrespons deregulering og i modtageligheden for sepsis hos patienter med cirrhose, målte Inserm U1149 teamet ved hjælp af real-time kvantitativ PCR en gensignatur (IFN score), der afspejlede aktiveringen af denne vej i immuncellerne hos 99 patienter med dekompenseret cirrose indlagt på leverafdelingen på Beaujon Hospital. Forskerne har således vist, at IFN-scoren er i stand til at forudsige risikoen for død hos cirrosepatienter uafhængigt af MELD-scoren med AUROC lig med 0,79 (0,7 for MELD).

Det skal bemærkes, at disse to biomarkører (hepatocytmikrovesikler og IFN-score) afspejler forskellige og komplementære patofysiologiske processer: hepatocytmikrovesikler afspejler vedvarende leverskade, mens IFN-score afspejler medfødt immunrespons. Det skal også bemærkes, at disse biomarkører, beskyttet af to internationale patenter (EP121528133.5 og EP2016/077129), kan måles på perifert blod ved hjælp af enkle og let tilgængelige teknikker (ELISA/filtrering, qPCR).

Hypoteser

I dette projekt antager efterforskerne, at forudsigelse af død hos patienter med fremskreden cirrhose (Child-Pugh B eller C) ved en sammensat score, der kombinerer cirkulerende koncentrationer af hepatocytmikrovesikler, IFN-score og MELD-score, vil være bedre end den, der vurderes ved hjælp af MELD-score. alene.

Denne sammensatte score vil hjælpe læger med at bedømme nødsituationen ved levertransplantation og dermed forfine kriterierne for tildeling af levertransplantationer. Denne sammensatte score kan også identificere en patientpopulation med særlig risiko for død, som bør underkastes øget overvågning, mens de venter på levertransplantation. Gennem disse to tilgange (bedre prioritering af patienter til levertransplantation og øget overvågning af højrisikopatienter) vil denne nye sammensatte score reducere dødeligheden hos cirrosepatienter, der venter på levertransplantation.

Endelig testes nye terapeutiske tilgange til at forbedre overlevelsen af ​​patienter med svær cirrhose, der venter på levertransplantation (f.eks. ved at reducere forekomsten af ​​komplikationer), regelmæssigt. Den sammensatte score, som efterforskerne foreslår, kunne også bruges som en "ledsager" til at overvåge effektiviteten af ​​disse nye behandlinger.

Befolkning

Patienter med Child-Pugh B eller C cirrhose (påvist ved leverbiopsi, ved non-invasiv metode til fibrose kvantificering eller ved en kombination af kliniske, biologiske og radiologiske tegn, se ovenfor) vil blive inkluderet i en toårig periode.

Patienter vil blive inkluderet under opfølgende ambulante besøg i hepatologi eller under planlagt hospitalsindlæggelse, for eksempel til fordøjelsesendoskopi for at screene tegn på portal hypertension eller til fjernelse af ascites. De vil derfor være i en stabil tilstand.

Tilstedeværelse af akutte hændelser eller hændelser, der kan ændre risikoen for død eller levertransplantation, og/eller inflammatorisk respons eller frigivelse af mikrovesikler vil være blandt ikke-inklusionskriterier (se ovenfor).

Biomarkør målinger

Efter informeret samtykke vil femten til tyve milliliter perifert veneblod (3 EDTA-rør og 3 citratrør) blive indsamlet fra patienter, der deltager i undersøgelsen

For hepatocytmikrovesikler centrifugeres citratrør to gange og derefter frosset ved -80°C indtil analyse.

Til IFN-scoren vil blod indeholdt i de 3 EDTA-rør blive brugt til at isolere perifere blodmononukleære celler (PBMC'er). PBMC'er vil blive lyseret for at opnå RNA, der vil blive opbevaret ved -80°C, indtil IFN-scoren er målt.

Ved afslutningen af ​​den 2-årige inklusionsperiode vil der blive udført målinger af hepatocytmikrovesikler og IFN-score for alle patienter i en 1-årig periode. Plasmakoncentrationer af hepatocytmikrovesikler vil blive bestemt på blodpladefrit plasma ved hjælp af ELISA/filtrering. For at måle IFN-score vil RNA fra tidligere isolerede PBMC'er først blive omvendt transskriberet. Derefter vil ekspressionen af ​​fem mRNA'er af interesse blive målt for at beregne IFN-scoren.

Primært endepunkt

Det primære endepunkt er arealet under ROC-kurven for den sammensatte score inklusive MELD, hepatocytmikrovesikelkoncentration og IFN-score til forudsigelse af den kumulative forekomst af dødsfald efter 6 måneder (i betragtning af levertransplantation som en konkurrencerisiko) sammenlignet med arealet under ROC-kurven af MELD-scoren alene.

Måling af det primære endepunkt vil blive udført i henhold til anbefalingerne, der er specifikke for overlevelsesanalyse hos patienter med cirrose, ved hjælp af en overlevelsesanalyse, der betragter levertransplantation som en konkurrencemæssig risiko. Data fra patienter, der ikke døde eller ikke er blevet transplanteret, vil blive censureret ved afslutningen af ​​opfølgningen eller på datoen for sidste nyhed (hvis patienten er tabt til opfølgning) eller på datoen for ophør af deltagelsen (i tilfælde af ophør af deltagelse). Opfølgningsperioden vil være et år efter inklusion (maksimalt 13 måneder for patienter, der er blevet transplanteret i den 12. måned efter inklusion). Der vil blive planlagt et opfølgningsbesøg 6 og 12 måneder efter inklusion. Data om mulige dødsfald eller transplantationer vil blive indhentet under dette besøg ved hjælp af lægejournaler eller efter telefonopkald til patienter eller deres pårørende. For forsøgspersoner, der er mistet til opfølgning, vil der blive sendt anmodninger til CépiDc for at få deres vitale status. Data vedrørende mulige transplantationer vil blive indhentet via en anmodning om adgang til "Cristal"-databasen (https://www.sipg.sante.fr) udviklet af Agence de la biomédecine.