Einfluss von mit Insektiziden behandelten Vorhängen auf die Resistenz gegen Malariamedikamente

1. Hintergrund

   Arzneimittelresistenz wurde mit einer erhöhten Zahl von Krankenhauseinweisungen, einer Zunahme klinischer Malariafälle und einer malariaspezifischen Mortalität in Verbindung gebracht. Es wurden mehrere Strategien vorgeschlagen, um die Ausbreitung von Resistenzen gegen Malariamedikamente zu verzögern. Zu diesen Strategien gehören die Reduzierung des Drogendrucks, die Verbesserung der Qualität des Drogenkonsums, der Einsatz von Kombinationen von Malariamedikamenten und der Einsatz von Vektorkontrollmaßnahmen. Eine Einschränkung des Drogenkonsums zur Reduzierung des Drogendrucks ist derzeit aufgrund des schlechten Zugangs zu Gesundheitseinrichtungen und der fehlenden Ausrüstung unrealistisch. Die Verbesserung der Qualität des Einsatzes von Malariamedikamenten durch die Verwendung vorgefertigter Dosen sowie Aufklärung und Schulung ist eine sinnvolle Kontrollstrategie. Die Auswirkungen dieser Strategie auf die Arzneimittelresistenz wurden jedoch noch nicht bewertet. Ein weiterer vielversprechender Ansatz zur Eindämmung von Arzneimittelresistenzen ist der Einsatz von Kombinationstherapien. Die bisher erfolgreichsten Kombinationen sind die mit Artemisinin und seinen Derivaten. Es ist wahrscheinlich, dass die Implementierung einer Kombinationstherapie in Ländern mit begrenzten Ressourcen durch die hohen Kosten erschwert wird. Aufgrund ihres Einflusses auf die Verringerung der Malariaübertragung, der Fälle klinischer Malaria und der Malaria-Gesamtmortalität wurden mit Insektiziden behandelte Materialien (ITMs) kürzlich als potenzielles Instrument zur Verzögerung der Entwicklung und Ausbreitung von Arzneimittelresistenzen vorgeschlagen. Bisher wurde die Debatte über die Wechselwirkung zwischen der Intensität der Malariaübertragung und der Arzneimittelresistenz durch analytische Modelle vorangetrieben, und unseres Wissens haben sich bisher nur zwei Feldstudien mit den Auswirkungen von ITMs auf die Arzneimittelresistenz gegen Malaria befasst. Wenn ITMs die Entwicklung und Verbreitung von Resistenzen gegen Malariamedikamente reduzieren würden, würde dies ihren Nutzen als Mittel zur Malariakontrolle erhöhen. Diese Studie untersucht den Einfluss von mit Insektiziden behandelten Vorhängen (ITC), die über einen Zeitraum von 6 bis 8 Jahren verwendet werden, auf die Prävalenz von Resistenzen gegen Malariamedikamente in Burkina Faso.

2. Ziele

   2.1 Hauptziele

   • Bestimmung der Häufigkeit klinischer und parasitologischer In-vivo-Versagen nach der Behandlung unkomplizierter Malaria mit CQ bei Kindern, die in Dörfern leben, die durch mit Insektiziden behandelte Vorhänge (ITC) geschützt und nicht geschützt sind.
   • Es sollte festgestellt werden, ob sich Kinder in ITC- und Nicht-ITC-Dörfern mit klinischer Malaria in ihrer Fähigkeit, genetisch resistente Parasiten nach der Behandlung mit CQ zu beseitigen, unterscheiden.

   2.2 Sekundäre Ziele

   • Bestimmung des Anteils von Kindern, die mit Parasiten infiziert sind, die die Allele pfcrt-76T und pfmdr1-86Y tragen, die mit einer Resistenz gegen CQ in durch ITC geschützten und nicht geschützten Dörfern assoziiert sind.
   • Bestimmung des Anteils der mit Parasiten infizierten Kinder, die Parasiten mit den Allelen Dihydrofolatreduktase (dhfr) und Dihydropteroatsynthetase (dhps) tragen, die mit einer SP-Resistenz in ITC- und nicht ITC-geschützten Dörfern assoziiert sind.
   • Es sollen klinische und parasitologische In-vivo-Versagensraten mit dem Vorhandensein genotypischer Marker für die Resistenz gegen CQ in Zusammenhang gebracht werden, indem Genotyp-Versagensindizes (GFIs) und Genotyp-Resistenzindizes (GRIs) geschätzt werden.
3. Methoden

3.1 Feldarbeit

Mithilfe der passiven Fallerkennung wurden Kinder im Alter von 6 bis 59 Monaten mit unkomplizierter Malaria rekrutiert. Dabei wurde eine leicht modifizierte Version der standardmäßigen In-vivo-Methode der WHO zur Beurteilung der therapeutischen Wirksamkeit von Malariamedikamenten verwendet. Kinder, die in den ausgewählten Gesundheitszentren Pflege suchten, wurden auf ihre Eignung überprüft um an der Studie teilzunehmen, eingeschrieben und 14 Tage lang nachbeobachtet. Wenn die Achseltemperatur eines Kindes >= 37,5 °C betrug und bei der klinischen Untersuchung außer Malaria keine offensichtliche Ursache für Fieber festgestellt wurde, wurden etwa 500 ml Blut in einen Mikrobehälter mit EDTA entnommen. Die mikroskopische Diagnose von Malaria und die Messung des gepackten Zellvolumens (PCV) wurden unmittelbar nach Eingang der Proben im Labor durchgeführt. Nach der Einschreibung wurden weitere klinische Untersuchungen an den Tagen 1, 2, 3, 7 und 14 durchgeführt. Darüber hinaus wurde den Betreuern empfohlen, die Kinder jederzeit zwischen Tag 1 und Tag 14 ins Gesundheitszentrum zurückzubringen, wenn sich der Zustand des Kindes nicht verbesserte. An den Tagen 0, 3, 7, 14 und bei außerplanmäßigen Besuchen wurden dicke und dünne Blutausstriche sowie Filterpapier-Blutflecken angefertigt.

Behandlung von Kindern und Behandlungsergebnis

Kindern mit unkomplizierter Malaria wurde eine Standardbehandlung mit CQ verabreicht. Die Behandlungsdosis betrug 25 mg/kg Körpergewicht CQ über 3 Tage; 10 mg/kg an den Tagen 0, 1 und 5 mg/kg am Tag 2. Die Behandlung wurde in der Klinik unter der Aufsicht einer Krankenschwester durchgeführt. Die Ergebnisse der In-vivo-Studie wurden gemäß dem klinischen und parasitologischen Bewertungssystem der WHO klassifiziert

Prävalenz von pfcrt-76- und pfmdr1-86-Mutationen in der Gemeinschaft

Es wurde eine Querschnittserhebung durchgeführt, um die Prävalenz der Mutationen pfcrt-76 und pfmdr1-86 bei asymptomatischen Kindern abzuschätzen. Pro Dorf wurden Zufallsstichproben von Kindern im Alter von 6 bis 59 Monaten und Kindern im Alter von 5 bis 14 Jahren ausgewählt. Aus einem Fingerstich wurden dicke und dünne Blutausstriche sowie Filterpapier-Blutflecken hergestellt.

Schätzung der entomologischen Impfrate

Zur Schätzung der EIR wurde in der Hochphase der Malariaübertragung (September 2002) eine Querschnittserhebung durchgeführt. Die Fänge wurden mit CDC-Lichtfallen durchgeführt. Ein ELISA-Test wurde verwendet, um das Vorhandensein von P. falciparum Circumsporozoite-Protein (CSP) nachzuweisen.

Umfrage zum sozioökonomischen und gesundheitsbezogenen Verhalten

Im Jahr 2003 wurde eine Umfrage in einer Zufallsstichprobe von 20 Gemeinden in jedem Dorf durchgeführt, um Daten zum gesundheitsbewussten Verhalten sowie zu sozioökonomischen und demografischen Merkmalen der Studienbevölkerung zu sammeln, einschließlich der Häufigkeit von Bevölkerungsbewegungen zwischen Dörfern.

3.2 Labormethoden

Dicke und dünne Blutausstriche wurden 45 Minuten lang mit Giemsa-Färbung (3 %) gefärbt. Asexuelle Parasiten und Gametozyten von P. falciparum wurden gegen 400 weiße Blutkörperchen gezählt. Für molekularbiologische Analysen wurde mithilfe von Chelex DNA aus Filterpapier-Blutflecken vor, nach der Behandlung und in Querschnittsuntersuchungen extrahiert. Die DNA wurde durch verschachtelte PCR amplifiziert, um Mutationen bei pfcrt-76 nachzuweisen. Nest 2-PCR-Produkte wurden durch das Restriktionsenzym Apo I-Endonuklease verdaut und auf 3 % Agarose elektrophoretisch aufgetrennt. Um das Vorhandensein einer pfmdr1-86-Mutation nachzuweisen, wurde eine sequenzspezifische Oligonukleotidsondierung (SSOP) durchgeführt. Mutationen bei dhfr (51, 59 und 108) und bei dhps (437 und 540) wurden ebenfalls durch SSOP nachgewiesen. MSP2-Genpolymorphismen wurden mittels PCR untersucht, um Wiederauftreten von Neuinfektionen zu unterscheiden.

3.3 Stichprobengröße und Aussagekraft

Bei 18 Gemeinden (9 pro Gruppe) hätte die Studie eine Aussagekraft von 80 %, um bei einem Signifikanzniveau von 5 % einen Rückgang der klinischen Versagensrate bei geeigneten Kindern um 50 % festzustellen. Diese Anzahl von Gemeinschaften würde auch die Feststellung einer 40-prozentigen Verringerung der parasitologischen Versagensrate bei berechtigten Kindern mit der gleichen Leistung und einem Anstieg der klinischen und parasitologischen Versagensraten um mindestens 60 % bzw. 40 % bei einem Signifikanzniveau von 5 % bei Kindern ermöglichen Träger von Parasiten mit CQ-resistenten Genotypen, bevor mit der CQ-Behandlung begonnen wurde.

3.4 Datenverarbeitung und -analysen

Zwei Datenbearbeiter gaben mithilfe von EPIINFO Version 6.0 unabhängig voneinander Daten in Computer ein. Die Analysen wurden mit STATA (Release 8.2, www.stata.com) durchgeführt. Die Hauptendpunkte der Studie wurden mithilfe des Regressionsmodells „Generalized Estimating Equations“ untersucht

3.5 Zustimmung der Gemeinschaft

Dies wurde nach Treffen mit Gemeindevorstehern erreicht, um die Ziele der Studie und deren Inhalt zu erläutern. Zusätzlich zur Zustimmung der Gemeinschaft wurde vor der Einschreibung eine individuell unterzeichnete Einverständniserklärung der Betreuer der Kinder eingeholt.