Übersicht über die Behandlungsergebnisse bei S.-Aureus-Bakteriämie

Die Behandlung einer bakteriämischen Infektion (Infektion im Zusammenhang mit positiven Blutkulturen) durch Staphylococcus aureus ist aufgrund der zunehmenden Verbreitung von Stämmen, die gegen Beta-Lactam-Antibiotika resistent sind (sog. Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus, MRSA), zunehmend problematisch geworden. Etwa 70 % der im Krankenhaus vorkommenden Stämme von S. aureus sind MRSA, und in den letzten vier Jahren ist die Inzidenz von MRSA bei ambulant erworbenen Infektionen auf etwa 50 % gestiegen; Diese Daten sind ziemlich repräsentativ für das, was anderswo in den Vereinigten Staaten und anderen Teilen der Welt beobachtet wird.

Bakteriämische MRSA-Infektionen sind aus mindestens zwei Gründen äußerst problematisch: (1) Sie sind schwerwiegend, mit erheblicher Morbidität und einer Sterblichkeitsrate von etwa 25 % bei Erwachsenen mittleren Alters, den Hauptpatienten in unserem System; und (2) die verfügbare Antibiotikatherapie ist suboptimal.

In der Zeit vor MRSA (vor 1982 in den Vereinigten Staaten) führte die Behandlung einer bakteriämischen S. aureus-Infektion mit einem Beta-Lactam-Antibiotikum wie Nafcillin zu einer einheitlichen mikrobiologischen Heilung (Musher DM, McKenzie SO: Infections due to Staphylococcus aureus. Medicine 56:383-409, 1977). Das bedeutet, dass Antibiotika den Blutkreislauf schnell sterilisierten, wenn kein unbehandelter Infektionsherd vorhanden war, der chirurgisch entfernt werden musste (z. B. ein Myokardabszess). Das bedeutet nicht, dass niemand gestorben ist; Todesfälle aufgrund von Infektionskomplikationen blieben häufig. Bei der Autopsie gab es jedoch im Allgemeinen keine Hinweise auf eine aktive Infektion. In umfangreicher Literatur wurde die Frage untersucht, ob Gentamicin zu Nafcillin hinzugefügt werden sollte, um diese Art von Krankheit zu behandeln (kritisch besprochen in DM, Verner EF: Treatment of Infections due to Staphylococcus aureus). IN The Staphylococci, Ed. von J Jeljascewicz, Gustave Fischer Verlag, Stuttgart, New York, S. 407-419, 1986). Gentamicin erzeugte in vitro und in Tiermodellen eine synergistische bakterizide Wirkung gegen S. aureus. Beim Menschen war die Zugabe von Gentamicin mit einer schnelleren Sterilisierung des Blutkreislaufs verbunden, eine längere Gentamicin-Therapie war jedoch auch mit Nephrotoxizität verbunden.

Im Gegensatz dazu war in der MRSA-Ära die Behandlung mit Vancomycin mit dem Fortbestehen einer Bakteriämie (positive Blutkulturen) und dem Tod durch eine aktive Infektion verbunden. Die Forscher haben kürzlich an einer prospektiven Beobachtungsstudie teilgenommen, die den Zusammenhang zwischen Vancomycin-Behandlung, anhaltend positiven Blutkulturen und dem Fortbestehen einer aktiven Infektion während der Behandlung von S. aureus-Bakteriämie mit Vancomycin dokumentierte (Chang F-Y, McDonald BB, Peacock, Jr. JE, Musher DM, et al. Staphylococcus aureus-Bakteriämie: Wiederauftreten und die Auswirkungen einer Antibiotikabehandlung in einer prospektiven multizentrischen Studie. Medizin 82:333-339, 2003).

Es scheint eine sehr enge Korrelation zwischen dem Behandlungsergebnis einer schweren S. aureus-Infektion und der bakteriziden Aktivität des behandelnden Antibiotikums in vitro unter Verwendung herkömmlicher Techniken zu bestehen (Musher DM, Verner EF: Behandlung von Infektionen aufgrund von Staphylococcus aureus. IN The Staphylococci, Ed. von J Jeljascewicz, Gustave Fischer Verlag, Stuttgart, New York, S. 407-419, 1986). Wir haben kürzlich gezeigt, dass die Zugabe geringer Konzentrationen von Gentamicin zu Vancomycin zu einer erheblichen synergistischen bakteriziden Aktivität gegen MRSA führte (Shelburne SA, Musher DM, Hulten K, Ceasar H, Lu MY, Bhaila I, Hamill RJ. In-vitro-Abtötung von gemeinschaftsassoziiertem Methicillin-resistentem Staphylococcus aureus mit Arzneimittelkombinationen. Antimicrob Agents Chemother 48:4016-9, 2004).

Teilweise basierend auf der Analogie von Nafcillin zur Behandlung von Methicillin-empfindlichen S. aureus-Infektionen und teilweise in In-vitro-Studien wie unserer (oben zitiert) fügen einige Ärzte regelmäßig Gentamicin zu Vancomycin hinzu, um MRSA-Infektionen zu behandeln. Andere, ohne auch nur die In-vitro-Unterstützung, geben Rifampin entweder anstelle von Gentamicin oder zusammen mit Gentamicin hinzu. Es gibt keine klinischen Studien, die eine dieser klinisch motivierten Verwendungen unterstützen oder widerlegen könnten.

So wird derzeit etwa ein Drittel der Patienten mit MRSA-Bakteriämie am VAMC mit Vacomycin plus Gentamicin behandelt, und zwei Drittel erhalten Vancomycin allein; Einige in jeder Gruppe erhalten Rifampin. Die Entscheidung, Gentamicin hinzuzufügen, wird willkürlich getroffen und spiegelt im Allgemeinen die Interpretation der Fachliteratur durch den behandelnden Arzt und/oder die Bewohner wider.

Unser Vorschlag besteht einfach darin, die Aufzeichnungen der letzten zwei Jahre systematisch zu überprüfen, um die Behandlung einer bakteriämischen MRSA-Infektion mit dem Ergebnis in Beziehung zu setzen.