Genetischer CYP2C19-Polymorphismus auf die Genauigkeit von Protonenpumpen-Hemmer-Tests

EINFÜHRUNG Ein breites Spektrum an Symptomen ist häufig mit der gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD) verbunden, die in der Allgemeinbevölkerung eine Inzidenz von etwa 20 % aufweist.[1] Trotz der jüngsten erheblichen Fortschritte beim Verständnis der Pathogenese von GERD stellt die Diagnose immer noch viele Herausforderungen dar. Eine schnelle symptomatische Reaktion auf Protonenpumpenhemmer (PPI) bei Patienten mit einer Verdachtsdiagnose von GERD ist nützlich, um die Diagnose zu validieren, was als PPI-Test bekannt ist. Studien, die sich mit diagnostischen PPI-Tests befassen, haben wertvolle Schätzungen für die westliche Bevölkerung hinsichtlich der Vorhersage von GERD bei einzelnen Patienten hervorgebracht.[2][3][4] Einige populationsspezifische Merkmale unterscheiden asiatische Patienten von ihren westlichen Kollegen. Erstens leidet die Mehrheit (75–90 %) der asiatischen Refluxpatienten an einer Endoskopie-negativen Refluxkrankheit (ENRD).[1][5] Nicht alle zeigen eine positive Reaktion auf die PPI-Behandlung, da die Pathogenese von ENRD teilweise mit psychosomatischen Signalwegen assoziiert ist.[6][7] Zweitens werden PPIs über die Leber eliminiert, wobei ein polymorph exprimiertes Cytochrom P (CYP) 2C19 hauptsächlich für die Stoffwechselrate verantwortlich ist.[8] Im Vergleich zu Menschen mit einem homozygoten Wildtyp-Genotyp weisen Menschen mit einer Variante des CYP2C19-Allels niedrigere PPI-Abbauraten, höhere Plasma-PPI-Konzentrationen (3- bis 13-mal höher) und eine geringere Magensäuresekretion auf [9 ] Die Prävalenz von Menschen, die schlechte Metabolisierer sind (d. h. einen homozygoten Varianten-Genotyp haben), wurde mit 1,2 % bis 3,8 % für die kaukasisch-europäische Bevölkerung angegeben, aber mit 12,6 % bis 22,5 % für die asiatische Bevölkerung.[10] Auch bei Asiaten ist eine geringere Belegzellmasse des Magens weit verbreitet. Diese Eigenschaften können die therapeutische Wirkung von PPIs bei asiatischen Patienten verstärken.

Wenn man die Vor- und Nachteile von PPI-Tests in einer asiatischen Bevölkerung betrachtet, ist der Hauptvorteil, dass es eine hohe Prävalenz von langsamen oder intermediären Metabolisierern geben wird, die möglicherweise einen erhöhten PPI-Serumspiegel haben, was zu einer höheren Empfindlichkeit und einer niedrigeren erforderlichen Dosis von führt PPI und weniger Testkosten. Der Nachteil hängt hauptsächlich mit dem erhöhten Anteil an ENRD-Patienten zusammen. Bis zu 50 % der ENRD-Patienten, deren Zustand als funktionelles Sodbrennen bezeichnet wird, berichten über eine ausreichende Linderung des Sodbrennens durch die PPI-Behandlung.[6][11] Daher kann ein höherer Anteil falsch positiver Fälle auftreten, was zu einer Abnahme der Testspezifität führen kann.

Die Vorhersage intraösophagealer Schäden ist von größter Bedeutung, da Patienten mit erosiven und nicht-erosiven Erkrankungen unterschiedliche Manifestationen und Prognosen haben.[12] Daher haben wir in dieser Studie die Hypothese getestet, dass der PPI-Test als gültiges Instrument zur Diagnose von Ösophagitis in einer chinesischen Bevölkerung verwendet werden kann. Die Validierung der Genauigkeit des PPI-Tests würde wichtige Informationen für den Vergleich der Diagnose mit dem traditionellen Endoskopie-zuerst-Ansatz liefern. Wir haben Rabeprazol als PPI-Testmittel ausgewählt, weil es gut verträglich ist und einen pathologischen und symptomatischen GERD-Rückfall wirksam verhindern kann.[13][14] Ein weiterer potenzieller Vorteil besteht darin, dass ein variabler Anteil des Abbaus von Rabeprazol über einen nicht-enzymatischen Weg verläuft.[15][16] Daher kann eine Abnahme der interindividuellen Variabilität des Serum-PPI-Spiegels beweisen, dass das auf Rabeprazole basierende Regime ein diagnostischer Test mit stabiler Genauigkeit ist.

PATIENTEN & METHODEN Patienten Eine aufeinanderfolgende Serie von Patienten mit Symptomen, die auf GERD hindeuten, wurde von der Ambulanz für Gastroenterologie in unserer Einrichtung aufgenommen. Das typische GERD-Symptom wurde als Sodbrennen und/oder saures Aufstoßen von mindestens drei Episoden pro Woche für mindestens drei Monate definiert. Patienten, die gleichzeitig eine PPI-Behandlung erhielten, eine medizinische Kontraindikation für eine Rabeprazol-Therapie hatten, über eine Vorgeschichte von Magengeschwüren oder Magen-Darm-Operationen, Magengeschwüre oder bösartige Erkrankungen berichteten, die durch Endoskopie nachgewiesen wurden, das Vorhandensein von Alarmmerkmalen (z. B. Dysphagie, Gewichtsverlust, Blutungen, Abdominalmasse und/oder Anämie) oder die nicht willens oder nicht in der Lage waren, ihre Einverständniserklärung abzugeben, wurden von der Studie ausgeschlossen. Die Teilnehmer gaben ihr Einverständnis nach Aufklärung und die Ethikkommission des National Taiwan University Hospital genehmigte das Studienprotokoll vor der Durchführung (Nr. 940711).

Studienprotokoll Alle in die Studie aufgenommenen Patienten wurden einer anfänglichen diagnostischen Untersuchung mit oberer Endoskopie unterzogen und als erosive oder nicht-erosive Erkrankung klassifiziert. Nach der Endoskopie erhielten die Patienten in den beiden Gruppen randomisiert zwei Wochen lang entweder eine Tablette Rabeprazol 20 mg vor dem Frühstück oder zwei Tabletten Rabeprazol vor dem Frühstück und Abendessen. Die zufällige Zuordnung erfolgte durch die Auswahl von Karten in verschlossenen Umschlägen. Das Ansprechen der Patienten auf die PPI-Behandlung wurde in einem Tagebuch festgehalten (siehe unten). Die Patienten wurden erst nach Abschluss der Studie über Endoskopieergebnisse informiert.

Endoskopie Nach Fasten über Nacht wurden alle Probanden in die linke Seitenlage gebracht. Die Endoskopie wurde von erfahrenen Endoskopikern an unserer akademischen Einrichtung durchgeführt. Während des Eingriffs wurden Magen und Zwölffingerdarm inspiziert, um mögliche Läsionen auszuschließen. Der distale Teil der Speiseröhre wurde sorgfältig untersucht, um das Vorhandensein von Schleimhautverletzungen festzustellen. Die Definition der Refluxösophagitis beruhte auf dem Nachweis von diffusen oder streifenförmigen Erythemen, Mukosabrüchigkeit und dem Vorhandensein von Erosionen oder Geschwüren, d. h. Schleimhautrissen. Der Schweregrad wurde gemäß der Klassifikation von Los Angeles (LA) mit Standard-Vergleichsfotos bewertet, einem Referenzstandard bei der Diagnose von GERD.[17]

Symptombewertung Die Patienten führten während der 14 Tage der PPI-Therapie ein tägliches Tagebuch über die Schwere ihrer Refluxsymptome. Die Bewertungsskala wurde der im Dickman-Trial [18] verwendeten Skala angepasst und ins Chinesische übersetzt. Die Skala war wie folgt: (1) leichte Symptome, die leicht toleriert wurden und nicht lange anhielten; (2) moderate Symptome, die einige Beschwerden verursachten, aber die üblichen Aktivitäten nicht beeinträchtigten; (3) schwere Symptome, die viel Unbehagen verursachten und normale Aktivitäten beeinträchtigten; und (4) behindernde Symptome, die unerträglich waren und die üblichen Aktivitäten erheblich beeinträchtigten.

Analysen von CYP2C19-Genotypen Für die Genotypanalyse wurden die peripheren Blutleukozyten jedes Patienten erhalten und ihre DNA extrahiert. Genotypisierungsverfahren, die das CYP2C19-Wildtyp-Allel und die beiden bekannten mutierten Allele, CYP2C19m1 in Exon 5 und CYP2C19m2 in Exon 4, identifizierten, wurden durch die Polymerase-Kettenreaktions-Restriktionsfragmentlängen-Polymorphismus-Technik (PCR-RFLP) mit allelspezifischen Primern durchgeführt .[19] Auf der Grundlage ihrer Fähigkeit, PPI zu metabolisieren, wurden Personen als extensive Metabolisierer (homEM: homozygot für das Wildtyp-Allel), heterozygote extensive Metabolisierer (hetEM: Träger von nur einem mutierten Allel) oder langsame Metabolisierer (PM: homozygot für Variante Allel). Alle Laborverfahren wurden blind für den Randomisierungsstatus des Patienten durchgeführt.

Statistische Analyse Quantitative Daten wurden als Mittelwert ± Standardabweichung (SD) zusammengefasst, und kategoriale Variablen wurden als Prozentsätze zusammengefasst. Zwischen den Studiengruppen wurden kategoriale Variablen mit dem 2-Test, quantitative Daten mit dem unabhängigen t-Test und ordinale Daten mit dem Zwei-Stichproben-Test von Wilcoxon verglichen. Um den besten Cutoff-Wert der Symptomreduktion für die Vorhersage von GERD zu ermitteln, verglichen wir drei Stufen für eine positive Reaktion (25 %, 50 % und 75 % Symptomreduktion gegenüber dem Ausgangswert), indem wir die Flächen unter der Receiver-Operating-Curve (ROC) berechneten. in einem Vorhersagemodell. In diesem Modell war die abhängige Variable die Diagnose von GERD, und ein positives therapeutisches Ansprechen wurde als wichtigste unabhängige Variable behandelt. Zu den Kovarianten gehörten Alter, männliches Geschlecht, Body-Mass-Index (BMI) und soziale Gewohnheiten (z. B. Rauchen und Alkohol), von denen bekannt ist, dass sie mit dem GERD-Risiko assoziiert sind.[1] Gemäß der besten Definition für positives Ansprechen wurden diagnostische Parameter für Sensitivität, Spezifität, positiver prädiktiver Wert (PPV), negativer prädiktiver Wert (NPV) und Genauigkeit berechnet. Um die Wirkung des polymorphen CYP2C19-Genotyps zu beurteilen, wurden die Ergebnisse stratifiziert und nach Trägerstatus (z. B. homEM, hetEM und PM) verglichen. Der Cochran-Armitage-Trendtest bewertete, ob es einen therapeutischen Unterschied zwischen den drei Genotypklassen gab. Alle P-Werte waren zweiseitig und P < 0,05 zeigte statistische Signifikanz an. Analysen wurden mit statistischer Software (SAS, Version 8.0; SAS Institute Inc., Cary, NC) durchgeführt.