Epidurales Blutpflaster zur Auflösung von Kopfschmerz nach Punktion (PDPH)

Eine versehentliche Durapunktion ist die häufigste (Rate 1 von 50–250 in den meisten geburtshilflichen Krankenhäusern) und wohl die wichtigste Komplikation der epiduralen Anlage. Nach Bruch der Dura mit einer 16-18 Gauge Epiduralnadel bei erwachsenen Patienten im Alter von 18-60 Jahren beträgt die Inzidenz von postpunktionellen Kopfschmerzen (PDPH) 80-90%. Dieser Kopfschmerz ist häufig schwerwiegend oder handlungsunfähig, deutlich postural und dauert mindestens mehrere Tage. Begleitsymptome sind Übelkeit und Erbrechen, Hörstörungen und Augensymptome. PDPH stört oft die Mutter-Kind-Interaktion, indem es das Gehen einschränkt oder verhindert, und in einigen Fällen schränkt es die neue Mutter in Rückenlage ans Bett ein. Sie ist eine wesentliche Ursache für die erhöhte Arbeitsbelastung des Pflege- und Anästhesiepersonals und für verlängerte Krankenhausaufenthalte. Eine versehentliche Duralpunktion und PDPH können auch selten mit anderen Morbiditäten einhergehen, wie z. B. Hirnnervenlähmung (III, IV, V, VI, VII, VIII), Schmerzen und Dysästhesie; und Subduralhämatom. Todesfälle wurden nach Hirnstamm-"Coning" nach anhaltenden Kopfschmerzen mit niedrigem intrakraniellen Druck berichtet. Unbehandelt können die Kopfschmerzen chronisch werden und über Monate oder sogar Jahre anhalten.

Der Mechanismus von PDPH ist nicht klar verstanden, obwohl er mit Kopfschmerzen mit niedrigem Hirndruck übereinstimmt. Obwohl Bildgebungsstudien belegen, dass das auslösende Ereignis der Verlust von Zerebrospinalflüssigkeit (CSF) ist, steht das Verlustvolumen nicht in direktem Zusammenhang mit dem Kopfschmerzrisiko. Die Veränderung der intrakraniellen Liquordynamik mit Druckminderung wird als wichtiger angesehen. Die Verringerung des Liquordrucks kann durch eine Reihe von Faktoren beeinflusst werden, einschließlich des Volumens des lumbalen subarachnoidalen Liquorkompartiments, der Rate des Liquorverlusts und der Liquorauffüllung und der Bewegung des Liquor im Zusammenhang mit der Patientenpositionierung. Die Änderungsrate des intrakraniellen Liquordrucks kann relevanter sein als das spezifische Druckniveau, was den plötzlichen Beginn von Kopfschmerzen (vermittelt durch Vasodilatation) erklärt, wenn der Patient die aufrechte Position einnimmt und hydrostatische Kräfte den intrakraniellen Liquor in das spinale Liquorkompartiment umverteilen.

Von Verfahrensfaktoren, die mit dem Versagen der EBP zusammenhängen, ist nicht klar, ob das injizierte Blutvolumen relevant ist. Trotz 40 Jahren klinischer Anwendung bleibt es ungewiss, wie viel Blut zu injizieren ist und welche Praxis variiert. Eine offensichtliche Beziehung zwischen Volumen und Wirksamkeit wurde diskutiert, hauptsächlich basierend auf den historischen Merkmalen von EBP. Die Injektion von Eigenblut wurde erstmals 1960 von Gormley vorgeschlagen, inspiriert von seinem Eindruck (der sich seitdem als falsch erwiesen hat), dass eine Duralpunktion, die von einer "Blutentnahme" begleitet wird, weniger wahrscheinlich zu Kopfschmerzen führt. Er behauptete 100%ige Heilung mit 2-3 ml Blut, das 8 Patienten injiziert wurde. 1970 und 1972 beschrieben DiGiovanni et al. zwei Serien mit insgesamt 108 Patienten, bei denen ein größeres Volumen von 5-10 ml Blut zu einer dauerhaften Heilung von 90 % führte. 1974 soll ein durchschnittliches Volumen von 10 ml 182 von 185 Patienten geheilt haben, wobei Volumen unter 10 ml weniger erfolgreich zu sein schienen. Taivainen et al. konnten keinen Vorteil mit 15 ml gegenüber 10 ml feststellen, da das Volumen entsprechend der Körpergröße des Patienten gewählt wurde. Crawford beschrieb seine Erfahrungen mit EBP im Jahr 1980. Er begann mit 6-15 ml Blut bei 16 Patienten und berichtete über ein Wiederauftreten der PDPH innerhalb von 2 Tagen bei einem Drittel der Patienten. Eine wiederholte EBP mit 20 ml heilte alle 4 davon, was ihn dazu veranlasste, zur routinemäßigen Verabreichung von 20 ml überzugehen. Die nächsten 100 Patienten erhielten 17-20 ml, wobei bei 80 von 83, denen 20 ml verabreicht wurden, ein „voller Erfolg“ behauptet wurde. Inzwischen ist jedoch bekannt, dass eine so hohe Erfolgsquote möglicherweise auf eine unzureichende Dauer und Qualität der Nachsorge zurückzuführen ist. Crawford überprüfte 1985 weitere Erfahrungen mit EBP und behauptete, dass eine vollständige und dauerhafte Linderung bei 91 % erreicht wurde, wenn 20 ml Blut injiziert wurden, und bei 83 %, wenn geringere Volumina verwendet wurden. Crawfords Einfluss war so groß, dass sich diese Empfehlung, bis zu 20 ml Eigenblut zu verwenden, in den letzten 20 Jahren etabliert hat. Weitere Unterstützung für die Verwendung größerer Blutmengen kam aus einer Serie von Brownridge. Er fand heraus, dass 10 ml oder weniger Blut nur bei 75 % eine dauerhafte Linderung bewirkten. Darüber hinaus wurde eine klinische und bildgebende Studie von Szeinfeld et al. berichteten, dass ein Durchschnitt von etwa 15 ml (Bereich 12–18 ml) erfolgreich war und zu einer mittleren segmentalen Blutverteilung über 9 (Bereich 7–14) Wirbelsäulensegmente führte. In vitro ist EBP in der Lage, nach Durapunktion mit kleinen Spinalnadeln einen Druck von bis zu 40 mm Hg zu tamponieren, obwohl es weniger effektiv ist, wenn ein Loch mit einer Tuohy-Nadel gemacht wird. Der Masseneffekt von EBP verschwindet nach einigen Stunden, obwohl fokale Gerinnsel innerhalb des Subarachnoidalraums an der Dura haften bleiben können.