Prüfung der Auswirkungen des Wechsels von der IV- zur SC-Verabreichung von ESAs bei Hämodialysepatienten

Hintergrund

Erythropoietin-stimulierende Wirkstoffe (ESAs) werden häufig von Patienten mit chronischer Nierenerkrankung verwendet, die an renal assoziierter Anämie leiden. Bis vor kurzem waren in Australien derzeit nur zwei ESS erhältlich: Epoetin alfa/Eprex® (Janssen Cilag) und Darbepoetin alfa/Aranesp® (Amgen). Nach Ablauf des Eprex®-Patents Anfang des Jahres ist ein weiterer Wirkstoff, Epoetin beta/NeoRecormon® (Roche), ebenfalls verfügbar geworden . Während ESAs den Patienten mit reduzierter Morbidität und Mortalität erhebliche Vorteile bieten, sind sie mit erheblichen wirtschaftlichen Kosten verbunden.

Klinische Beweise deuten darauf hin, dass die subkutane Gabe von Epoetin (Epoetin alfa und Epoetin beta) klinisch wirksamer ist als IV, was sich in geringeren Anforderungen an die Epoetin-Dosis widerspiegelt (z. Kaufmann et al. 1998; NeoRecormon Produktinformation vom 6. Dezember 2005). Während die Dosisreduktion bei Patienten, die von intravenös auf subkutan verabreichtes Epoetin wechseln, variabel ist, zeigte eine kürzlich durchgeführte Metaanalyse eine Dosisreduktion von 30 % bei subkutan verabreichtem Epoetin, was zu erheblichen Kosteneinsparungen führte (Besarab et al., 2002). Darüber hinaus heißt es in der Produktinformation von NeoRecormon, dass „im Allgemeinen die subkutane Erhaltungsdosis etwa 20 % bis 35 % niedriger ist als die intravenöse Erhaltungsdosis“. Allerdings zeigten Studien zur Überwachung der Konversion von mit subkutanem Epoetin alfa behandelten Patienten zu intravenös verabreichtem Epoetin alfa nur einen Anstieg der Dosisanforderungen bei schwedischen Hämodialysepatienten (Torbjörn et al. 2005) und 8,7 % bei australischen Hämodialysepatienten (Pussell und Walker 2003). Im Gegensatz zu Epoetin gibt es keinen Unterschied in der Wirksamkeit von Darbepoetin alfa je nach Verabreichungsweg (Vanrentergham et al. 2002; Cervelli et al. 2005).

Vor 2002 wurden ESA aufgrund der geringeren Dosisanforderungen und damit der Kosteneinsparungen für Epoetin alfa hauptsächlich subkutan verabreicht. Im Jahr 2002 war die subkutane Anwendung von Epoetin alfa bei chronischer Nierenerkrankung jedoch kontraindiziert, da zwischen 1998 und 2002 Fälle von mit Anti-Epo-Antikörpern behandelten Erythroblastopenien (PRCA) im Zusammenhang mit der subkutanen Anwendung des Arzneimittels zunahmen. Seitdem wurde die Mehrheit der Hämodialysepatienten in Australien mit ESAs auf intravenösem Verabreichungsweg behandelt. Kürzlich identifizierten die Hersteller die wahrscheinliche Ursache der erhöhten Immunogenität von Epoetin alfa und korrigierten sie (Boven et al. 2005). Folglich führte die TGA die subkutane Anwendung von Epoetin alfa bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung Mitte 2005 wieder ein (240. ADEC-Meeting-Empfehlungen, Juni 2005). Durch die Umstellung von Hämodialysepatienten auf die subkutane ESA-Verabreichung kann dies zu erheblichen Kosteneinsparungen führen: Für jeweils 100 Patienten mit 11.200 IE Epoetin pro Woche (aktueller australischer Durchschnitt) wären dies Einsparungen von über 110.000 bis 330.000 USD pro Jahr, basierend auf 10 -30 % Dosisreduktion.

Zu den negativen Aspekten der Umstellung gehören die Schmerzen, die Patienten bei Injektionen erfahren, und die potenzielle Nichteinhaltung, wenn das Erythropoetin selbst verabreicht wird. Aus diesem Grund hat die Renal Unit des Sir Charles Gairdner Hospital beschlossen, alle Hämodialysepatienten, die intravenöse ESA erhalten, auf die SC-Verabreichung umzustellen, da sie davon überzeugt ist, dass dies zu erheblichen Kosteneinsparungen führen wird. Dosisanpassungen bleiben bei den einzelnen behandelnden Ärzten, entsprechend der üblichen klinischen Praxis oder einer „realen“ Umgebung. Wir möchten jedoch die in einem australischen Umfeld erzielten Änderungen der Epoetin-Dosis überwachen, um sicherzustellen, dass Dosisreduktionen erreicht werden und dies nicht auf Kosten eines besseren Anämie-Managements geschieht. Wir planen, dies durch den Auditprozess zu überwachen.

Fächer und Methoden

Alle konventionellen Hämodialysepatienten, die derzeit in den Dialyseprogrammen des Sir Charles Gairdner Hospital (SCGH) dialysieren, werden von der intravenösen auf die subkutane Verabreichung von ESA umgestellt. Diejenigen, die derzeit Epoetin alfa intravenös erhalten, werden entweder auf SC Epoetin alfa oder SC Epoetin beta umgestellt. Patienten, die Darbepoetin alfa i.v. erhalten, werden auf subkutanes Darbepoetin alfa umgestellt. Die Umrechnung auf SC-Epoetin-Formulierungen basiert auf einem Dosisumrechnungsfaktor von 80–100 %, um sicherzustellen, dass der Hb-Wert des Patienten nicht unter 11,0 g/dl fällt, und um eine Schätzung des Umrechnungsfaktors von IV zu SC in einer australischen klinischen Praxisumgebung zu ermöglichen. Bei subkutan verabreichtem Darbepoetin alfa erfolgt keine Dosisreduktion. Das ESA wird weiterhin von der Dialyseschwester verabreicht, wobei das anfängliche Dosierungsschema nicht häufiger als einmal pro Woche ist. Wenn Patienten zwischen Dialyseeinheiten wechseln, werden sie weiterhin mit den ihnen zugewiesenen ESA behandelt.

Diese Studie folgt der klinischen Standardpraxis. Daher werden Dosisänderungen von ESA vom üblichen behandelnden Nephrologen der Patienten gemäß ihren üblichen Praxismustern vorgenommen. Protokolle zur intravenösen Eisengabe existieren derzeit in all diesen Dialyseeinheiten und werden fortgeführt. Anämiekoordinatoren überwachen derzeit Hämoglobin- und Eisenstudien an all diesen Dialysepatienten, wobei die erforderlichen Variablen in eine Datenbank eingegeben werden. Die routinemäßige einheitsbasierte Qualitätsüberwachung wird gemäß den derzeitigen Praktiken fortgesetzt.