Wirksamkeitsstudie von Lucentis bei der Behandlung von diabetischem Makulaödem

Das diabetische Makulaödem (DME) resultiert aus einem anormalen Austritt von Makromolekülen in den extrazellulären Raum aus Mikroaneurysmen und insuffizienten Blutgefäßwänden aufgrund einer Schädigung kleiner Gefäße durch hohe Blutzuckerwerte. Onkotische Kräfte lassen dann Wasser in den extrazellulären Raum. Anomalien im retinalen Pigmentepithel (RPE) können den normalen Flüssigkeitsabfluss von der Netzhaut zur darunter liegenden Choriokapillaris über den Pumpmechanismus reduzieren (Ferris et al. 1984). Dies führt zu einem Netzhautödem in der Makula mit einhergehendem Sehverlust. Es gibt Hinweise darauf, dass der vaskuläre endotheliale Wachstumsfaktor (VEGF) eine Rolle bei der Gefäßwandpermeabilität mit nachfolgendem Netzhautödem spielt (Aiello et al. 1997).

Studien zeigen, dass Tight Junctions in den Gefäßwänden durch VEGF reguliert werden und VEGF die Gefäßpermeabilität erhöht (Anticliff et al. 1999). Die gesunde menschliche Netzhaut enthält wenig oder kein VEGF. Hypoxie, eine Komponente der diabetischen Retinopathie, verursacht eine Hochregulierung von VEGF in der Netzhaut (Vinores et al. 1997). Die Bindung von VEGF mit einem für VEGF spezifischen Antikörper kann ein resultierendes Ödem hemmen, wodurch ein Verlust des Sehvermögens verhindert und möglicherweise rückgängig gemacht wird.

Die diabetische Retinopathie ist die häufigste Erblindungsursache bei Menschen im Alter von 20 bis 74 Jahren und macht 8 % aller Fälle von legaler Erblindung und 12 % der Neublinden aus (Klein 1995). Eine häufige Komplikation aller Formen von Diabetes mellitus, die diabetische Retinopathie, tritt bei über 2,5 % der US-Bevölkerung oder mehr als 5,3 Millionen Menschen ab 18 Jahren auf (Prevent Blindness American 2002).

Drei Formen der Retinopathie werden allgemein in Verbindung mit allen Formen von Diabetes mellitus erkannt: 1) nicht-proliferative diabetische Retinopathie (NPDR), 2) proliferative diabetische Retinopathie (PDR) und 3) diabetisches Makulaödem (DME).

NPDR ist gekennzeichnet durch ophthalmoskopisch sichtbare Anomalien, die Mikroaneurysmen, intraretinale Blutungen, Exsudate, Infarkte der Nervenfaserschicht der Netzhaut (Cotton-wool-Flecken) und in schwereren Fällen venöse Perlenbildung und intraretinale mikrovaskuläre Anomalien (IRMA) umfassen.

Im Laufe der Zeit kann sich die NPDR zu einer schwereren PDR entwickeln, deren Kennzeichen eine Neovaskularisation auf der Oberfläche der Netzhaut, der Papille oder der Iris und Winkelstrukturen im vorderen Augenbereich ist. PDR ist mit einem hohen Risiko einer visuellen Morbidität verbunden, die durch Glaskörperblutung, Traktionsnetzhautablösung und neovaskuläres Glaukom entsteht (Diabetic Retinopathy Research Group 1979).

DME, die dritte Form der diabetischen Retinopathie, ist durch eine Schwellung des zentralen Teils der Netzhaut gekennzeichnet, die hochauflösendes Sehen vermittelt. DME koexistiert häufig mit NPDR oder PDR und überlagert diese. Wenn sich der Schwellungsbereich mehr als 1 Bandscheibendurchmesser (ca. 1500 mm) vom Zentrum der Fovea entfernt befindet, stellt die Schwellung eine geringe Bedrohung für die Sehschärfe dar und wird als nicht klinisch signifikantes Makulaödem angesehen (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study [ETDRS] Forschungsgruppe 1985). Das Sehvermögen verschlechtert sich, wenn DME das Foveazentrum betrifft. DME, das entweder direkt die Fovea betrifft oder ein hohes Risiko dafür aufweist, wird als klinisch signifikantes Makulaödem (CSME) bezeichnet (ETDRS Research Group 1985).

Wenn das Zentrum der Fovea von CSME betroffen ist, wird das DME als CSME mit Zentrumsbeteiligung (CSME-CI) bezeichnet, im Gegensatz zu CSME ohne Zentrumsbeteiligung (ETDRS Research Group 1987).

Die Naturgeschichte von unbehandeltem CSME-CI ist besonders schlecht. Der ETDRS zeigte, dass über einen Zeitraum von 3 Jahren 33 % der Patienten mit CSME-CI > 15 Buchstaben der Sehschärfe auf der standardisierten ETDRS-Visual Acuity Chart (Ferris et al. 1982) verlieren, verglichen mit 23 % der CSME-Patienten ohne Zentrumsbeteiligung (ETDRS-Forschungsgruppe 1987). Ein solcher Grad an Sehschärfenänderung entspricht einer Verdoppelung des Sehwinkels oder mehr. Der ETDRS unterschied nicht zwischen Subtypen von Diabetes mellitus.

Obwohl gezeigt wurde, dass die Laser-Photokoagulation bei CSME-CI den Anteil der Probanden, die > 15 Buchstaben verloren, über 3 Jahre von 33 % auf 13 % reduzierte, verdoppelten dennoch 13 % der Probanden weiterhin ihren Blickwinkel oder schnitten schlechter ab. Darüber hinaus verlieren bei Patienten mit CSME anfänglich ohne Beteiligung des Zentrums über 3 Jahre 12 % trotz Laserbehandlung > 15 Buchstaben, vermutlich weil das Ödem schließlich das Zentrum der Fovea betrifft (d. h. die Patienten konvertieren zu CSME-CI). Obwohl der Laser ein wirksames Instrument bei der Behandlung von CSME ist, besteht daher ein erheblicher ungedeckter klinischer Bedarf für CSME-CI.

Diese Studie soll die Wirksamkeit von intravitrealem Ranibizumab mit dem aktuellen Behandlungsstandard vergleichen.