Eine prospektive Bewertung der Computertomographie (CT) als Screening-Modalität für Ösophagusvarizen

Studiengruppe – Wir untersuchten eine Population von 581 konsekutiven Patienten mit Zirrhose, bei denen eine Endoskopie des oberen Gastrointestinaltrakts geplant war. Zu den Ausschlusskriterien gehörten die Unfähigkeit, eine Einwilligung zu erteilen, Patienten, die sich zuvor einer Lebertransplantation oder einem früheren portosystemischen Shunt-Eingriff unterzogen hatten oder in der jüngeren Vergangenheit (< 7 Tage) Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt auftraten. Darüber hinaus wurden Patienten mit Niereninsuffizienz, definiert als Serumkreatinin von > 1,7 mg/dl bei Nichtdiabetikern oder > 1,5 mg/dl bei Diabetikern, aufgrund von Bedenken hinsichtlich der Notwendigkeit eines intravenösen Kontrastmittels während der CT ausgeschlossen. Etwa 300 Patienten erfüllten die Einschlusskriterien für das Screening auf Ösophagusvarizen. Patienten mit endoskopischer Varizentherapie (n = 19) wurden ebenfalls untersucht und 10 Patienten wurden in die Studie aufgenommen, um die Rolle der CT-Bildgebung bei der Bestimmung des Vorhandenseins von Varizen in dieser Patientengruppe zu bestimmen. Die letzte endoskopische Therapiesitzung in dieser Gruppe lag mehr als vier Wochen vor dem CT-Scan, um mögliche radiologische Artefakte aus der endoskopischen Behandlung auszuschließen. Patienten, die die Einschlusskriterien erfüllten (n = 300), aber die Aufnahme in die Studie ablehnten, gaben entweder Terminkonflikte (n = 142) oder Angst vor Bestrahlung (n = 24) an. Die Diagnose einer Zirrhose bei den 134 Patienten, die der Studie zustimmten, basierte auf der Histologie (N = 76); oder das Vorhandensein von Aszites, Thrombozytopenie oder Splenomegalie kombiniert mit niedrigem Serumalbumin (< 3,4 g/dl) und Verlängerung der Prothrombinzeit (INR > 1,3) mit kompatibler Bildgebung des Abdomens (N = 58). Es wurden keine Endoskopien zu reinen Forschungszwecken durchgeführt. Von allen Patienten, die in die Studie aufgenommen wurden, wurde eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt. Von den 134 Patienten, die zugestimmt hatten, absolvierten 102 sowohl endoskopische als auch CT-Untersuchungen.

Um die Praxis in der realen Welt widerzuspiegeln, wurden die endoskopischen Verfahren bewusst so gewählt, dass sie von regelmäßig eingeplanten Endoskopikern und nicht von einer kleinen ausgewählten Gruppe sehr erfahrener Endoskopiker durchgeführt werden. Varizen wurden als vorhanden oder nicht vorhanden angesehen, wobei die Größe entweder als groß (≥ 5 mm Durchmesser) oder klein (< 5 mm Durchmesser) basierend auf der subjektiven Beurteilung des Durchmessers aufgezeichnet wurde. Eine titrierte Sedierung wurde bei allen Patienten mit Midazolam und Fentanyl durchgeführt. Die Größe der Ösophagusvarizen wurde beim Zurückziehen des Instruments in den distalen 5 cm der Speiseröhre gemessen.

Zwei Magen-Darm-Radiologen (R1 und R2), jeder mit über 10 Jahren Erfahrung und blind für die Bewertung des anderen sowie für die Ergebnisse der Endoskopie, lasen jede CT-Studie. Axiale Bilder wurden ausgewertet, um das Vorhandensein und die Größe von Ösophagus- und Magenvarizen zu bestimmen.

Multidetektor-CT-Scans (vier Detektoren oder mehr) wurden mit einer Rotationszeit von 0,5 Sekunden, Scannereinstellungen von 250 mAs und 120 kVp, einer Schichtdicke von 3 mm und einem Rekonstruktionsintervall von 3 mm durchgeführt. Intravenöses niedrigosmolares jodiertes Kontrastmittel (Omnipaque 300; GE Healthcare) wurde mit einer Rate von 4 ml/Sekunde verabreicht, wobei das Scannen der späten arteriellen Phase 35 Sekunden nach der Kontrastmittelinjektion begonnen und von der Leberkuppel durch die Leber und die Bauchspeicheldrüse durchgeführt wurde. Die Bildgebung in der Portalphase wurde 70 Sekunden nach der Kontrastmittelinjektion begonnen und von oberhalb des Zwerchfells bis zum Beckenkamm durchgeführt. Teilphasenbilder wurden auch mit einer nominellen Schichtdicke von 0,75–1,5 mm und einem Sichtfeld von 20 cm rekonstruiert, um die räumliche Auflösung zu maximieren. Die gesamte effektive Strahlendosis für dieses Protokoll betrug 15 mSv. Bei 44 der Patienten bestand eine mögliche klinische Indikation zur Durchführung einer CT des Abdomens; CT wurde ausschließlich zu Forschungszwecken bei 58 Patienten durchgeführt. Große Ösophagusvarizen im CT-Scan wurden als solche mit einem Durchmesser von größer oder gleich 5 mm definiert, wobei kleine Varizen solche mit einem Durchmesser von weniger als 5 mm waren.

Um den Grad der Interobserver-Variabilität hinsichtlich der Charakterisierung der Varizengröße zwischen Endoskopikern zu bestimmen, wurden Fotos von Ösophagusvarizen während der Endoskopie gemacht und zufällig ausgewählte Bilder wurden unter 5 Endoskopikern verteilt, 2 mit <5 Jahren Erfahrung in der Praxis und 3 mit >15 Jahren Erfahrung. Die Endoskopiker waren gegenüber den Ergebnissen der Interpretation des anderen blind und wurden gebeten, die endoskopischen Bilder entweder als kleine, große oder fehlende Varizen zu charakterisieren.

Die Patientenzufriedenheit mit Endoskopie und CT wurde ermittelt, indem jedem Patienten ein Fragebogen 24 Stunden nach dem Eingriff ausgefüllt wurde. Der Fragebogen ermittelte bei jedem Test die Meinung des Patienten zu Aspekten des Komforts und der Bequemlichkeit. Zusätzlich wurden Patientenpräferenzen für beide Studien und der Grund für die Präferenz erhoben.

Statistische Analyse - Sensitivität, Spezifität, positive und negative prädiktive Werte der CT bei der Bestimmung der Eigenschaften von Varizen wurden für beide Radiologen bestimmt, wobei die Endoskopie als Referenzstandard angesehen wurde.

Die Sensitivität der CT zum Nachweis großer Varizen wurde bestimmt, indem ermittelt wurde, welche dieser Patienten mit großen Varizen bei der Endoskopie durch CT als mit Ösophagusvarizen identifiziert wurden. Die Spezifität der CT zur Identifizierung von Ösophagusvarizen wurde durch die korrekte Identifizierung der Abwesenheit von Varizen bei jenen Patienten definiert, bei denen endoskopisch keine Varizen gefunden wurden. Erweiterte und gewundene Venen, die im CT in das Lumen des Magens ragten, wurden als Magenvarizen bezeichnet. Varizenkanäle, die entlang der Adventitia der Speiseröhre verliefen, aber nicht in das Ösophaguslumen hineinragten, wurden als periösophageale Varizen bezeichnet. Die Kappa-Statistik wurde verwendet, um die Übereinstimmung zwischen den Beobachtern bei der Einstufung der Größe der Varizen zu bestimmen, sowohl bei der Endoskopie als auch bei der CT.

Wir gingen von einer Prävalenzrate von 40 % für Ösophagusvarizen und von 20 % für große Varizen aus (2,8). Um einen Unterschied von 15 % in der Erkennungsrate von Ösophagusvarizen zwischen CT und Endoskopie festzustellen, müssten 95 Patienten auf ein Alpha von 0,05 (einseitiger Test) oder ein Alpha von 0,10 (zweiseitiger Test) und ein Beta von 0,20 untersucht werden.

Entscheidungsmodell Wir verglichen die Kosteneffizienz von drei Strategien zur Erkennung großer Varizen bei Patienten mit Zirrhose mit einem Entscheidungsbaum-Ansatz. Die Vergleichsstrategien waren 1) Endoskopie, 2) CT und 3) CT + Endoskopie nur für Patienten mit kleinen Varizen im CT. Das Modell wurde mit der Treeage Pro Suite 2007 (Treeage Software, Williamstown, MA) erstellt. Von den in dieser Analyse berücksichtigten Patienten wird angenommen, dass sie eine kompensierte Zirrhose haben, bei der das Vorhandensein oder Fehlen von Ösophagusvarizen nicht bekannt ist. Der Entscheidungsbaum ging von einem Zeithorizont von zwei Jahren aus. Die Wirksamkeit und Kosten der drei Ansätze wurden anhand der inkrementellen Kosten-Effektivitäts-Verhältnisse (ICERs) verglichen. Der Entscheidungsbaum ist im Anhang dargestellt (Abbildung 1). Für diese Analyse haben wir eine Reihe von Annahmen getroffen. Die vollständigen Annahmen sind im Anhang (Tabelle 1) dargestellt. Wir nahmen die Sensitivität von Teststrategien und daraus resultierenden Komplikations- und Blutungsraten aus verschiedenen Quellen an. Die Sensitivität des Nachweises großer Varizen mit CT wurde aus den in diesem Papier vorgestellten Ergebnissen abgeleitet. Die Analyse wurde aus der Perspektive eines Drittzahlers durchgeführt, wobei nur die direkten Gesundheitskosten berücksichtigt wurden. Die Kosten wurden aufgrund des relativ kurzen Zeithorizonts der Analyse (zwei Jahre) nicht diskontiert. Das Hauptergebnis der Analyse waren die Kosten pro verhinderter Varizenblutung. Die inkrementellen Kosten-Nutzen-Verhältnisse (ICER) wurden im Vergleich zur „Do Nothing“-Strategie berechnet.

Das Studienprotokoll wurde vom Institutional Review Board genehmigt.