Sonographie nach Thoraxchirurgie (SATS)

Nach einer Thoraxoperation (sowohl offen als auch thorakoskopisch) haben die Patienten einen chirurgisch induzierten Pneumothorax und daher ist eine Tubus-Thorakostomie erforderlich, um die Luft und den Erguss abzuleiten. Aus diesem Grund müssen sich die Patienten einer postoperativen Röntgenaufnahme des Brustkorbs (CXR) unterziehen, um den Brustkorb zu beurteilen und Entscheidungen über die Entfernung von Thoraxdrainagen sowie Entscheidungen über die Entlassung des Patienten zu treffen. Nach Entfernung des Thoraxdrains befürworten die meisten Chirurgen eine weitere CXR-Evaluierung, um sicherzustellen, dass während der Entfernung des Tubus kein Pneumothorax eingeführt wurde.

Wiederholte CXR-Auswertungen sind kostspielig, unpraktisch, setzen den Patienten und das medizinische Personal wiederholter Strahlung aus und erfordern Zeit. Der vom Chirurgen durchgeführte Ultraschall kann als Ergänzung zur körperlichen Untersuchung durchgeführt werden. Dies würde es Chirurgen ermöglichen, Entscheidungen über die Entfernung des Thoraxdrains während der Visite zu treffen, die Notwendigkeit für die meisten CXRs zu verringern und die Aufenthaltsdauer des Patienten zu verkürzen. Die Ziele dieses Projekts sind: Bewertung der Zuverlässigkeit und Genauigkeit des vom Chirurgen durchgeführten Ultraschalls nach einer Thoraxoperation und Bewertung des potenziell verbesserten Komforts für Patienten und das Gesundheitssystem durch den Einsatz des vom Chirurgen durchgeführten US.

Die US-Technologie war traditionell die Domäne des Radiologen; jedoch hat sich US in letzter Zeit zu einem wichtigen Werkzeug für den Kliniker entwickelt, ähnlich dem Stethoskop der Vergangenheit, das organ- und fachspezifisch verwendet werden kann. Benutzer von US in der klinischen Versorgung auf täglicher Basis für fachspezifische Indikationen sind: Kardiologen, Gastroenterologen, Anästhesisten, OBGYN, Trauma-, Brust-, HNO-, hepatobiliäre und kolorektale Chirurgen. Die US-Technologie muss noch ihren Platz im Bereich des Thoraxchirurgen und in der Diagnose und Behandlung von bösartigen Lungenerkrankungen finden, obwohl es viele potenzielle wichtige Anwendungen für ihre Verwendung gibt. Wir glauben, dass tragbare Ultraschallgeräte das Stethoskop der Zukunft für Thoraxchirurgen sein könnten.

Thorax-Ultraschall hat sich bei der Diagnose von Pneumothorax als genau erwiesen (Sensitivität, Spezifität = 90 %) und wurde in der Trauma-Population gut untersucht (Sensitivität 95 %), jedoch wurden nur wenige Studien mit Thorax-Ultraschall in der nicht verletzten Population durchgeführt . Unserer Kenntnis nach gibt es derzeit keine Zentren, die den Thorax-Ultraschall routinemäßig in der postoperativen Situation nach allgemeiner Thoraxchirurgie einsetzen.

Buzzas et al. zeigten, dass Chirurgen und Assistenzärzte, die eine fokussierte Abdominal-Sonographie zur Erstbeurteilung von Traumapatienten durchführten, in der Lage waren, Verletzungen genauso sicher und genau zu diagnostizieren wie Radiologen. Sensitivität, Spezifität, Genauigkeit und negative Vorhersagewerte unterschieden sich nicht signifikant zwischen den Gruppen der Chirurgen und Radiologen.

Diese Studie besteht aus einer prospektiven Bewertung von US-Operationen, die von einem Chirurgen nach einer Thoraxoperation durchgeführt wurden. Die CXR-Diagnose von Pneumothorax/Pleuraerguss wird als „Goldstandard“ angesehen und der US-Nachweis von Pneumothorax/Pleuraerguss wird gegen CXR gemessen. Bei diesen Patienten wird die standardmäßige postoperative Bewertung und Behandlung angewendet. Die thorakale US-Untersuchung des Brustkorbs erfolgt bei allen an der Studie teilnehmenden Patienten in der gleichen zeitlichen Abfolge wie die CXR. Die Ergebnisse der USA werden mit den CXR-Ergebnissen verglichen. Vorgeschlagene Behandlungsentscheidungen auf der Grundlage des US werden mit der tatsächlichen Behandlungsentscheidung verglichen, die der Chirurg auf der Grundlage des CXR-Befunds getroffen hat.

Bei dem beantragten Projekt handelt es sich um eine klinische Machbarkeits- und Sicherheitsstudie zu einer neuen Indikation für den chirurgisch durchgeführten Ultraschall in der allgemeinen Thoraxchirurgie. Der vom Chirurgen durchgeführte Ultraschall ist in letzter Zeit sowohl bei der Erstbeurteilung des verletzten Patienten als auch bei der ambulanten Visualisierung von Zysten und Raumforderungen beliebt geworden. Es wird auch verwendet, um die Biopsie von Raumforderungen zu unterstützen und einen zentralvenösen Zugang in der Intensivpflege zu erhalten.

Wir planen, den vom Chirurgen durchgeführten Ultraschall bei der Beurteilung von postoperativem Pneumothorax und Pleuraerguss nach Thoraxoperationen zu bewerten. Der vom Chirurgen durchgeführte Ultraschall wird mit dem CXR-Film verglichen, der als „Goldstandard“ gilt. Wenn die Ergebnisse dieser Studie zeigen, dass der vom Chirurgen durchgeführte Ultraschall bei der Beurteilung von Patienten mit postoperativen Thoraxoperationen genau und empfindlich ist, könnte Ultraschall die CXR in der postoperativen Versorgung dieser Patienten ersetzen.

Eine Ultraschalluntersuchung des Pleuraraums durch Chirurgen nach der Operation würde zu einer Verringerung der Kosten, der Aufenthaltsdauer und der Unannehmlichkeiten für den Patienten führen. Der vom Chirurgen durchgeführte Ultraschall könnte als Ergänzung zur körperlichen Untersuchung während der Visite eingesetzt werden. Dies würde nicht nur Entscheidungen bezüglich des Thoraxdrainagemanagements während der morgendlichen Visite ermöglichen, sondern auch die Kosten für wiederholte CXRs eliminieren. Nach den Anschaffungskosten für das Ultraschallgerät würde die tägliche Durchführung des Tests nichts kosten. Darüber hinaus müssten Patienten (mit Thoraxdrainagen) nicht mehr in die Radiologie transportiert werden, um sich einer ordnungsgemäßen Beurteilung des Pleuraraums zu unterziehen.

Minimalinvasive Diagnose- und Behandlungsstrategien, wie sie in diesem Vorschlag für Gesundheitssysteme beschrieben sind, haben einen enormen Vorteil. Durch die Ermöglichung früher, schneller und sicherer Diagnose- und Behandlungsstrategien für Patienten profitieren Gesundheitssysteme von kürzeren Krankenhausaufenthalten, Wartezeiten für Verfahren und Kosten. Dies ist in einem kanadischen Umfeld äußerst attraktiv und wichtig. Dieses Projekt wird zu einem verbesserten Behandlungsprozess für Lungenkrebspatienten führen.

Hypothesen:

Die bettseitige transthorakale Sonographie ist eine einfache, schnelle, reproduzierbare, kostengünstige und neuartige Methode zur genauen Beurteilung von Patienten nach einer Thoraxoperation.

Ziele:

• Beschreiben Sie die Fähigkeit des Chirurgen und des Bewohners, Thorax-Ultraschall zu erlernen und bei einer stationären Population anzuwenden.
• Bewerten Sie die Zuverlässigkeit des vom Chirurgen durchgeführten Ultraschalls nach allgemeiner Thoraxchirurgie.
• Vergleichen Sie die kriteriumsbezogene Validität und insbesondere die Sensitivität, Spezifität, den positiven und negativen prädiktiven Wert des vom Chirurgen durchgeführten Ultraschalls bei der Diagnose von postoperativem Pneumothorax und Erguss unter Verwendung der Röntgenaufnahme des Brustkorbs als Kriterium oder „Goldstandard“.
• Bewerten Sie die Grenzkostenminimierung, die mit der Verwendung von Ultraschall nach Thoraxoperationen durch einen Chirurgen im Vergleich zu herkömmlichen Röntgenaufnahmen des Brustkorbs verbunden ist.

Studiendesign:

Prospektives Kohortenstudiendesign. Klinische Studie: Intervention – pleuraler US. Alle Patienten erhalten während der Nachsorge auf der thoraxchirurgischen Station einen postoperativen pleuralbasierten Ultraschall.

Methoden:

Diese Studie besteht aus einer prospektiven, nicht-randomisierten Auswertung des vom Chirurgen durchgeführten Ultraschalls nach einer Thoraxoperation. Alle Patienten, die sich einer elektiven, offenen und thorakoskopischen Thoraxoperation aus beliebigen Indikationen am CHUM - Hopital Notre Dame, Montreal, Quebec, Kanada, unterziehen, werden kontaktiert, um sie in die Studie aufzunehmen. Die Patienten werden vom behandelnden Arzt während der präoperativen Untersuchung in der präoperativen Klinik für die Studie angemeldet und zugelassen.

Es gibt ungefähr 12 potenzielle Patienten pro Woche. Die Röntgenthorax-Diagnose (CXR) des Pneumothorax wird als „Goldstandard“ angesehen, und die Ultraschallerkennung des Pneumothorax wird anhand des CXR gemessen. Die Sensitivität des Ultraschalls bei der Diagnose eines Pneumothorax beträgt nachweislich 95 %.

Ein klinischer Pflegefachmann wird alle erforderlichen Daten aus Interviews mit jedem Patienten sowie aus jeder Patientenakte erfassen. Er oder sie wird alle Daten in eine speziell für die Studie konzipierte prospektive Datenbank eingeben. Die Krankenschwester ist auch dafür verantwortlich, sicherzustellen, dass der Chirurg die Fallberichtsformulare nach jeder Ultraschalluntersuchung korrekt ausfüllt. Er oder sie trägt auch die Ergebnisse aller CXRs in die Datenbank ein.

Während der gesamten Studie wird die standardmäßige postoperative Bewertung und Behandlung dieser Patienten angewendet. Röntgenaufnahmen des Brustkorbs werden wie gewohnt angeordnet und Entscheidungen über die Entfernung und Behandlung des Thoraxschlauchs werden ausschließlich auf der Grundlage der CXR-Befunde getroffen. Die Thorax-Ultraschalluntersuchung des Brustkorbs wird bei allen in die Studie aufgenommenen Patienten in der gleichen zeitlichen Abfolge wie CXR durchgeführt. Alle Ultraschalluntersuchungen werden von einem Thoraxchirurgen oder leitenden Chirurgen durchgeführt, der in Thoraxultraschall geschult ist. Der Chirurg wird das Ergebnis seiner/ihrer Untersuchung des Brustkorbs als dichotome Variable (Pneumothorax – JA/NEIN, Pleuraerguss – JA/NEIN) in einem speziellen Fallberichtsformular festhalten. Der Chirurg wird auch eine Managemententscheidung auf dem Studienberichtsformular vermerken (die Managemententscheidung, die er/sie getroffen hätte, wenn er/sie allein aufgrund des Ultraschallbefundes gehandelt hätte). Die Ergebnisse des Ultraschalls werden mit den CXR-Befunden (wie von den Radiologen berichtet) verglichen. Vorgeschlagene Behandlungsentscheidungen auf der Grundlage von Ultraschall werden mit der tatsächlichen Behandlungsentscheidung verglichen, die der Chirurg auf der Grundlage des CXR-Befunds getroffen hat. Der Radiologe ist hinsichtlich der Ultraschallbeurteilung des Chirurgen blind und umgekehrt.

Lernphase Während der ersten zwei Wochen der Studie werden Chirurgen und Assistenzärzte die Ultraschalltechniken an 24 Patienten üben. Die Ergebnisse ihrer Erkenntnisse werden mit CXR verglichen und ausgewertet, um die Lernkurve für diese Technik zu beurteilen. Während dieser Phase der Studie wird jede Diskrepanz zwischen den Ergebnissen des OP-Personals und dem CXR noch am selben Tag dem Personal gemeldet, um Feedback zu geben, das den Lernprozess verbessert. Nachdem das chirurgische Personal den CXR überprüft hat, wird es den Patienten mit dem Ultraschallgerät erneut untersuchen, um aus seinem Fehler zu lernen. Managemententscheidungen zur Patientenversorgung auf Basis des Ultraschalls werden während der „Lernphase“ der Studie nicht erfasst.

Bewertungsphase Nach der Lernphase beginnt die Bewertungsstudie. Während dieser Phase werden alle in die Studie aufgenommenen Patienten jedes Mal, wenn in der postoperativen Phase ein CXR bestellt wird, einer Ultraschalluntersuchung des Pleuraraums unterzogen. Der Ultraschall für jeden Patienten wird von zwei verschiedenen Chirurgen durchgeführt, die je nach Verfügbarkeit zufällig oder pseudozufällig ausgewählt werden.

Diese Phase der Studie wird durchgeführt, um die Zuverlässigkeit des Ultraschalls bei der Diagnose von Pneumothorax/Pleuraerguss sowie die Eignung des Ultraschalls als alleinigen diagnostischen Entscheidungstest nach allgemeiner Thoraxchirurgie zu definieren.

Die Reliabilität und insbesondere die Interrater-Reliabilität wird durch den Grad der Übereinstimmung der von den beiden Chirurgen aufgezeichneten Ultraschallergebnisse bewertet. Die Kappa-Statistik wird verwendet, um den Grad der Übereinstimmung mit einem minimalen Kappa-Niveau von 70 % zu bewerten.

Sensitivität, Spezifität, positiver Vorhersagewert, negativer Vorhersagewert, Gesamtgenauigkeit und Likelihood-Quotienten werden für den Chirurgen-Ultraschall gegen den CXR berechnet. Die Beobachtung jedes Chirurgen wird als unabhängige Aufzeichnung betrachtet, wodurch die Komplikation von Meinungsverschiedenheiten zwischen Chirurgen und mögliche Verwechslungen beseitigt werden. Die oben aufgeführten psychometrischen Eigenschaften werden als Rohwerte geschätzt. Subgruppenanalysen und logistische Regression bewerten jedoch den Einfluss des Chirurgen/Gutachters, die Neigung der Lernkurve des Chirurgen, die vom Radiologen beurteilte Schwierigkeit des Falls auf die Genauigkeit und die Wahrscheinlichkeit falsch negativer und falsch positiver Ergebnisse.

Grenzkostenunterschiede zwischen dem vom Chirurgen durchgeführten Ultraschall und CXR basieren auf einer Gesamt-Risiko-Nutzen-Bewertung, die Schulungsanforderungen, Genauigkeit und Kosten für Einrichtungen sowie ärztliche Dienstleistungen berücksichtigt. Bei der Kostenbewertung wird der Umgang mit möglichen falsch-negativen und falsch-positiven Ergebnissen berücksichtigt.