Universeller versus bedingter dreitägiger Nachuntersuchungsbesuch für Kinder mit nicht klassifiziertem Fieber (TRAction)

Weltweit liegt die Sterblichkeit bei Kindern unter fünf Jahren (U5MR) bei 45,6/1000 Lebendgeburten und es wird geschätzt, dass jedes Jahr 6,3 Millionen Kinder unter fünf Jahren (U5) sterben. Trotz eines scheinbar beeindruckenden weltweiten Rückgangs der U5MR ist Subsahara-Afrika die einzige Region, die in mehreren ihrer Länder einen Anstieg der Sterblichkeit von Kindern unter fünf Jahren verzeichnet. Die meisten Todesfälle werden durch Lungenentzündung (15 %), Durchfall (9 %) und Malaria (7 %) verursacht; Krankheiten mit überlappenden Symptomen, die eine Differenzialdiagnose erschweren. Als Reaktion darauf haben viele Länder in Subsahara-Afrika das integrierte Community Case Management (iCCM) zur Bekämpfung von Malaria, Lungenentzündung und Durchfall bei Kindern U5 ausgebaut. Im Rahmen der Programme werden in der Regel kommunale Gesundheitshelfer darin geschult, unkomplizierte Fälle von Lungenentzündung, Durchfall und Malaria zu beurteilen, zu klassifizieren und zu behandeln sowie Kinder mit Gefahrenzeichen und Unterernährung zu überweisen. Obwohl sich die Auswirkungen von iCCM auf die Sterblichkeit nur schwer nachweisen ließen, gibt es eindeutige Hinweise darauf, dass es die Behandlungsrate bei kranken Kindern erhöhen kann.

In Äthiopien liegt U5MR bei 68/1000 Lebendgeburten und es wird geschätzt, dass jedes Jahr 205.000 Kinder unter fünf Jahren sterben. Die Implementierung von iCCM begann im Februar 2011 im Rahmen des äthiopischen Health Extension Program (HEP). Über 38.000 weibliche CHWs – vor Ort als Health Extension Workers (HEWs) bezeichnet – wurden geschult und in Gemeinden im ganzen Land eingesetzt, um präventive und heilende Gesundheit zu gewährleisten Dienstleistungen. Einem Unterbezirk mit etwa 5.000 Einwohnern sind in der Regel zwei HEWs zugeordnet. Die HEWs werden von Gesundheitszentren überwacht, die jeweils 5 Gesundheitsposten (mit jeweils 2 HEWs) betreuen. Bis 2014 wurden 29.900 der HEWs in iCCM nach den WHO-Richtlinien geschult.

Gemäß den ICCM-Richtlinien der WHO sollte Kindern, die wegen einer Krankheit behandelt werden, sowie solchen mit nicht klassifiziertem Fieber und ohne Gefahrenzeichen (bei denen die Behandlung zurückgehalten werden sollte) empfohlen werden, nach drei Tagen einen Nachuntersuchungsbesuch durchzuführen, um die Einhaltung der Behandlung und die Heilung der Krankheit zu beurteilen . Dies geschieht entweder durch einen erneuten Besuch in der Gesundheitsstation oder durch einen Hausbesuch des CHW im Rahmen eines systematischen Nachuntersuchungsbesuchs. Allerdings kommt es im Kindesalter häufig zu fieberhaften Erkrankungen, die oft auf Viren oder andere selbstheilende Krankheiten zurückzuführen sind. In einem großen Teil der Fälle verschwindet das Fieber schnell, im Allgemeinen innerhalb von 48 Stunden und fast immer innerhalb von 96 Stunden. Aus einer Reihe von Studien geht hervor, dass es sicher ist, Kindern mit nicht klassifiziertem Fieber die medizinische Behandlung zu verweigern. In Äthiopien befolgen HEWs das Handbuch zum integrierten Management von Neugeborenen- und Kinderkrankheiten (IMNCI), das vorsieht, dass Betreuer von Kindern, die von HEWs betreut werden, nur dann zurückkehren sollten, wenn das Kind nicht auf die Behandlung anspricht, und zwar im Rahmen einer bedingten Nachsorge zur Gesundheitsstation. anstelle der von der WHO empfohlenen iCCM-Richtlinie. Es gibt nur begrenzte Beweise dafür, welche der beiden Empfehlungen für das Kind sicherer ist, und es ist unklar, ob Betreuer und HEWs die systematischen Nachsorgeempfehlungen besser befolgen würden als die bedingten Nachsorgeempfehlungen und ob die systematischen Nachsorgeuntersuchungen sinnvoller sind ist sogar notwendig.

Der Zweck dieser Forschung besteht daher darin, die Nichtunterlegenheit der von der HEW empfohlenen systematischen Nachsorge am dritten Tag im Vergleich zur bedingten Nachsorge für nicht schwere fieberhafte Erkrankungen bei Kindern im Alter von 2 bis 59 Monaten zu bewerten, bei denen keine Ursache für Fieber vorliegt erkennbar sind und wo keine Gefahrenzeichen vorhanden sind.

Methodik

Studienort:

Die Forschungsstudie (TRAction) wird in drei Woredas (Bezirken) durchgeführt; Halaba speziell Woreda und Boloso Sore und Damot Gale (Wolayita-Zone) im Regionalstaat der südlichen Nationen, Nationalitäten und Völker (SNNPR) im Südwesten Äthiopiens. Die drei Woredas wurden aufgrund a) der Stärke des iCCM-Programms (d. h. Konsistenz bei der HEW-Überwachung und -Versorgung), b) HEW-Nutzungsrate unter Betreuern und c) gleichzeitige Mobilisierungsaktivitäten der Gemeinschaft im Rahmen anderer Zuschüsse.

Die SNNPR hat eine geschätzte Gesamtbevölkerung von 18,4 Millionen und ist damit die drittgrößte Region Äthiopiens. Die geschätzte Bevölkerungsdichte beträgt 141 Einwohner/km2, es gibt jedoch große Unterschiede innerhalb der Region. Die Gesundheitsindikatoren in der Region gehören zu den niedrigsten im Land und laut der Äthiopien Demographic and Health Survey (EDHS) 2011 liegen die Neugeborenen-, Säuglings- und U5MR-Werte bei 38, 78 bzw. 116 pro 1.000 Lebendgeburten.

Das iCCM-Programm funktioniert in allen Bezirken von SNNPR. Es ist daher ein ideales Umfeld für die Umsetzung der Forschung, da die iCCM-Dienste stabil sind und das Programm vom Regional Health Bureau umgesetzt wird, das technische Beratung für dieses Projekt bereitstellt. In den drei ausgewählten Woredas gibt es 18 Gesundheitszentren und 102 Gesundheitsposten mit 204 HEWs. Aktuellen Umfragen zu Malaria-Indikatoren zufolge ist das Bewusstsein für die mit fieberhaften Erkrankungen bei Kindern verbundenen Risiken und die Vorteile einer frühzeitigen Inanspruchnahme von medizinischer Versorgung gering. Nur 46,3 % der Kinder im U5-Alter mit Fieber werden frühzeitig behandelt. Allerdings zeigt die Suche nach Pflegeleistungen auf der Ebene der Gesundheitsämter einen Aufwärtstrend, was vermutlich auf das gestiegene Bewusstsein für die Verfügbarkeit und Nähe von Gesundheitsdiensten für Kinder zurückzuführen ist.

Studiendesign:

Die Studie wird als randomisierte, zweiarmige Studie mit entweder bedingter (Kontrolle) oder systematischer (Intervention) Nachsorgeberatung für Kinder mit nicht schwerem Fieber durchgeführt, die nach der Beurteilung durch die HEWs nicht als an Malaria, Lungenentzündung, Durchfall oder andere Symptome, die eine Überweisung erfordern. Kurz gesagt, Betreuern von Kindern, die die oben genannten Einschlusskriterien erfüllen, wird empfohlen, einen von zwei Wegen zu wählen (basierend auf der Randomisierung auf der Ebene der Gesundheitseinrichtung). Der Kontrollarm besteht aus einem bedingten Nachuntersuchungsbesuch, d. h. den Betreuern wird nur dann empfohlen, mit ihrem Kind zur erneuten Beurteilung zur HEW zurückzukehren, wenn sich der Zustand des Kindes verschlechtert oder das Fieber länger als 2 Tage anhält. Im Gegensatz dazu wird den Betreuern in der Interventionsgruppe eine systematische Nachuntersuchung empfohlen, d. h. den Betreuern aller Kinder wird empfohlen, nach drei Tagen wiederzukommen, unabhängig davon, ob die Symptome abgeklungen sind.

Alle eingeschriebenen Kinder erhalten am 7. Tag einen Studienbesuch bei sich zu Hause bei einem unabhängigen Gutachter, um ihr klinisches Ergebnis zu beurteilen. Die Behandlung der Krankheit bei jedem weiteren Besuch (Rückkehr zur HEW an einem beliebigen Tag, Rückkehr zur HEW zur „Intervention“, Besuch am dritten Tag oder Beurteilung am siebten Tag) erfolgt gemäß den festgelegten iCCM-Richtlinien. Die Einzelheiten des Studienablaufs sind im Folgenden im Forschungsarbeitsplan beschrieben.

Probengröße:

Das primäre Ergebnis, auf dem die Stichprobengröße basiert, ist der Anteil der Kinder mit anhaltendem Fieber, anhaltender Erkrankung oder Verfall (Krankenhausaufenthalt, Auftreten von Gefahrenzeichen, Tod) am Tag 7. Wir gehen davon aus, dass die Grundrate der Fieber-/Krankheitspersistenz niedrig ist (~5 %, basierend auf Raten von ~3 % und 10 % in früheren Studien) und wir wollen nachweisen, dass es keinen signifikanten Anstieg dieses Risikos gibt. Die folgende Tabelle zeigt die Stichprobengrößen (insgesamt geeignete Patienten), die für eine Nichtunterlegenheitsspanne von 0,03–0,05 erforderlich sind, unter der Annahme einer Trennschärfe von 80 % und eines Alphas von 0,05. Ein Designeffekt von 3 wird verwendet, um die Clusterbildung auf CHW- und Gesundheitseinrichtungsebene zu berücksichtigen. Die schattierte Zeile gibt die plausibelste und logistisch machbarste Stichprobengrößenschätzung an. Die Einschreibung erfolgt über einen Zeitraum von einem Jahr, um der Saisonalität verschiedener Ursachen fieberhafter Erkrankungen Rechnung zu tragen.

Für diese Studie sind mindestens 4284 Kinder im Alter von 2 bis 59 Monaten mit Fieber, aber ohne Malaria, Lungenentzündung oder Durchfall erforderlich. Basierend auf der Annahme, dass 30 % der Kinder mit Fieber für die Studie geeignet wären (keine Malaria, Durchfall, Lungenentzündung oder Anzeichen einer Überweisung), müssen insgesamt 16.333 Kinder im Alter von 2 bis 59 Monaten von den HEWs untersucht werden. Bei einer Datenerfassung von 12 Monaten bedeutet dies, dass jeden Monat durchschnittlich 1.361 Kinder untersucht werden müssen. Jeder Gesundheitsposten betreut jeden Monat durchschnittlich 16 Kinder im Alter von 2 bis 59 Monaten; Daher müssen 85 Gesundheitsposten (jeweils mit 2 HEWs) in die Studie einbezogen werden. Die Randomisierungseinheit (Cluster) besteht aus den Gesundheitszentren, die jeweils 5 Gesundheitsposten (mit 10 HEWs) betreuen. Daher müssen insgesamt 18 Gesundheitszentren (Cluster) in die Studie einbezogen werden, von denen die Hälfte nach dem Zufallsprinzip dem Interventionsarm und die andere Hälfte der Kontrollgruppe zugeordnet wird, wobei eine eingeschränkte Randomisierung verwendet wird, um den Unterschied zwischen den Interventions- und Kontrollclustern zu minimieren . Die eingeschränkte Randomisierung basiert auf Schlüsselindikatoren wie der durchschnittlichen Clusterentfernung zum nächstgelegenen zonalen Überweisungskrankenhaus und der Anzahl nicht klassifizierter Fieber bei Kindern unter 5 Jahren, die von HEWs beobachtet werden.

Datenerfassung und -verwaltung:

Die Studie wird als randomisierte, zweiarmige Studie mit entweder bedingter (Kontrolle) oder systematischer (Intervention) Nachuntersuchung durchgeführt Untersuchungsbesuch für Kinder mit nicht schwerem Fieber, die nach der Beurteilung durch die HEWs nicht als an Malaria oder Lungenentzündung erkrankt eingestuft werden , Durchfall oder andere Symptome, die eine Überweisung erfordern. Betreuern von Kindern, die die oben genannten Einschlusskriterien erfüllen, wird empfohlen, einem von zwei Wegen zu folgen (basierend auf der Randomisierung auf der Ebene der Gesundheitseinrichtung). Der Interventionsarm besteht aus einem systematischen Nachuntersuchungsbesuch am 3. Tag. Den Betreuern wird empfohlen, am 3. Tag systematisch mit ihrem Kind zur HEW zurückzukehren, um eine Nachuntersuchung durchzuführen. Im Gegensatz dazu besteht der Kontrollarm (aktuelle Praxis) aus einem bedingten Nachuntersuchungsbesuch – den Betreuern wird empfohlen, jederzeit zum HEW zurückzukehren, wenn die Symptome anhalten oder sich verschlimmern.

Alle eingeschriebenen Kinder erhalten am 7. Tag einen Studienbesuch bei sich zu Hause bei einem unabhängigen Gutachter, um ihr klinisches Ergebnis zu beurteilen. Kinder, bei denen die Behandlung am 7. Tag fehlschlägt, werden am 14. Tag erneut untersucht, und diejenigen, bei denen die Behandlung am 14. Tag immer noch fehlschlägt, werden am 28. Tag zur erneuten Beurteilung nachuntersucht. Darüber hinaus werden alle eingeschriebenen Kinder am 28. Tag per Telefon auf ihren Vitalstatus untersucht. Die Behandlung der Krankheit bei jedem weiteren Besuch (Rückkehr zur HEW an einem beliebigen Kontrollbesuch, Rückkehr zur HEW zur „Intervention“, Besuch am dritten Tag oder Beurteilung am siebten Tag) erfolgt gemäß den festgelegten iCCM-Richtlinien und Kinder, die noch Fieber haben, werden überwiesen eine Gesundheitseinrichtung.