Modulares Präventionspaket für nicht beatmungsassoziierte, im Krankenhaus erworbene Pneumonie (nvHAP)

Methoden

Ziel:

Mit dieser Mixed-Methods-Studie wollen wir den Einfluss der Implementierung eines neu konzipierten nvHAP-Präventionspakets auf die nvHAP-Inzidenzrate bei stationären Patienten in unserem Krankenhaus der Maximalversorgung untersuchen. Wir quantifizieren die Einhaltung der einzelnen Bundle-Elemente und identifizieren qualitativ die Faktoren, die eine erfolgreiche Implementierung beeinflussen.

Ziele:

1. Bestimmung der Wirksamkeit des nvHAP-Bündels anhand der nvHAP-Inzidenzrate
2. Um die Einhaltung des nvHAP-Bundles und jedes der Bundle-Elemente zu bestimmen
3. Um die Einhaltung von nvHAP-Bündelelementen mit der nvHAP-Inzidenzrate in Beziehung zu setzen
4. Um Änderungen qualitativ zu überwachen und Trends bei den Umsetzungsergebnissen während der Studienzeiträume zu identifizieren
5. Identifizieren, welche Faktoren im Implementierungssetting mit dem tatsächlichen Grad der lokalen Implementierung des nvHAP-Pakets zusammenhängen

Studieneinstellung:

Die Studie wird am Universitätsspital Zürich (UHZ) in der Schweiz durchgeführt, einem Lehrkrankenhaus der Tertiärversorgung mit 950 Betten, das alle medizinischen Fachrichtungen außer Pädiatrie und Orthopädie abdeckt.

Studienpopulation:

Die Studienpopulation besteht aus allen Patienten, die in neun vordefinierten medizinischen und chirurgischen Abteilungen stationär aufgenommen wurden, und ihren entsprechenden Stationen, die auf der Grundlage der folgenden Kriterien ausgewählt wurden; 1) nvHAP-Rate über dem 50. Perzentil gemäß UHZ nvHAP-Daten aus dem Jahr 2017; 2) hohe absolute Anzahl von Patienten mit nvHAP gemäß UHZ nvHAP-Daten aus dem Jahr 2017; 3) Organisationsstruktur, z. Abteilungen, die sich dasselbe Pflege- oder medizinische Personal teilen; 4) die sowohl medizinische als auch chirurgische Fachgebiete repräsentieren.

Intervention:

Das nvHAP Bundle: Das Universitätsspital Zürich nvHAP Bundle wurde von einer interprofessionellen und interdisziplinären Expertengruppe konzipiert. Die Elemente wurden auf der Grundlage der – wenn auch spärlichen – Beweise für ihre Wirksamkeit und auf der Grundlage ihrer erwarteten Durchführbarkeit und Umsetzbarkeit ausgewählt. Das Bundle besteht aus fünf Präventionsmaßnahmen (Details siehe Anlage nvHAP Bundle).

1. Mundpflege, also mechanische und pharmakologische Mundpflege
2. Identifizierung und Behandlung von Patienten mit Dysphagie, d. h. durch Anwendung einer „modifizierten Schluckbeurteilung“ (MSA) in Anlehnung an die „Standardisierte Schluckbeurteilung“ von Perry et al. (15) (Anhang „MSA Perry“)
3. Mobilisation, d.h. Mobilisation mindestens zweimal täglich
4. Stoppen Sie unnötige PPI und Antazida
5. Atemtherapie Da nicht alle Bündelelemente für alle Patienten gelten, werden die Patienten nach Aufnahme, klinischer Verschlechterung und größeren Operationen während des Krankenhausaufenthaltes zunächst auf die Indikation der jeweiligen Präventionsmaßnahme untersucht. Die Durchführung des Bündelelements ist in der elektronischen Patientenakte (EMR) zu dokumentieren.

Implementierungsstrategie und formative Bewertung: Unsere Implementierungsstrategie ist darauf ausgelegt, die Eigenverantwortung und lokale Akzeptanz in jeder Abteilung zu erhöhen, indem lokale Implementierungsteams engagiert werden, die abteilungsspezifische Maßnahmen basierend auf den lokalen Bedürfnissen festlegen. Diese Strategie soll auch die Anpassungsfähigkeit erleichtern, d. h. das Ausmaß, in dem die Intervention an lokale Bedürfnisse angepasst werden kann (16, 17). Basierend auf einer ersten Verhaltensanalyse, die durch sensibilisierende Frameworks (siehe unten, „Implementation Frameworks“) (16, 18, 19) informiert wurde, identifizierten wir Folgendes als vielversprechende Interventionsfunktionen, um die Adhärenz zum nvHAP-Paket zu erhöhen: Erhöhung des Wissens und des Verständnisses über das nvHAP Elemente durch Bildung bündeln; Kompetenzvermittlung durch Fachschulungen; und Änderung des physischen Kontexts, um das Bewusstsein zu erhöhen und die Leistung von nvHAP-Maßnahmen durch Umstrukturierung der Umwelt zu unterstützen. Während diese Interventionsfunktionen zur Erhöhung der Einhaltung der nvHAP-Bündelelemente die vorhersehbaren Kerninterventionskomponenten darstellen, wird jede Abteilung ermutigt, die Bereitstellung dieser Komponenten anzupassen und zusätzliche Werbekomponenten entsprechend dem lokalen Kontext einzusetzen, der die „weiche Peripherie“ von bildet der Eingriff.

In jeder Abteilung werden lokale Implementierungsteams eingerichtet, die sich aus einer Krankenschwester, einem Arzt und einem Physiotherapeuten zusammensetzen. Bei wiederkehrenden "Aktionsplan"-Meetings ist das lokale Implementierungsteam jeder Abteilung mit Unterstützung des nvHAP-Studienteams dafür verantwortlich, den aktuellen Implementierungsstatus in Bezug auf jedes Bündelelement zu bewerten und einen "Aktionsplan" mit einer Liste von zu erstellen geplante Maßnahmen, die darauf abzielen, die Einhaltung von Bündelelementen entsprechend den lokalen Bedürfnissen zu erhöhen. Lokale Implementierungsteams sind für die Implementierung des nvHAP-Pakets in ihren jeweiligen Abteilungen verantwortlich. Erarbeitete „Aktionspläne“ werden überprüft, um den Fortschritt zu bewerten und notwendige Maßnahmen zu verfeinern, wie unten beschrieben.

Das nvHAP-Studienteam, das in der Abteilung für Infektionsprävention angesiedelt ist, wird ein zentrales Koordinierungsteam bilden, um den lokalen Teams Unterstützung, beispielhafte Schulungsmaterialien und Feedback zu Prozess- und Ergebnisdaten bereitzustellen. Darüber hinaus werden wir einen formativen Ansatz anwenden, bei dem wir darauf abzielen, Einflüsse auf die Implementierungsbemühungen (z. B. Barrieren und Vermittler) und geben diese Erkenntnisse an die lokalen Implementierungsteams weiter, um das Potenzial für den Implementierungserfolg zu optimieren (20). Diese formative Bewertung wird während des gesamten Projekts schrittweise erfolgen, wie von Stetler und Kollegen (20) beschrieben und in Tabelle 1 dargestellt. Die formative Bewertung stützt sich in erster Linie auf "Aktionsplan"-Meetings als Gelegenheit, um Informationen an lokale Implementierungsteams über identifizierte Hindernisse und Förderer der Implementierung weiterzuleiten und die Aktionspläne für die Implementierung entsprechend zu verfeinern.

Studiendesign:

Diese Mixed-Methods-Studie sammelt und analysiert quantitative und qualitative Daten, die während der drei Studienperioden (Baseline-, Implementierungs- und Interventionszeitraum) erhoben wurden.

Studienzeiten:

Die Baseline-Periode beginnt für alle Abteilungen zum gleichen Zeitpunkt und ist unterschiedlich lang (mindestens 12 Monate), da die Implementierung von nvHAP-Präventionsmaßnahmen auf Abteilungsebene erfolgt und der Beginn der Implementierungsaktivitäten von jeder Abteilung ausgewählt wird, hauptsächlich abhängig von der Verfügbarkeit von Ressourcen.

Wir definieren drei Studienperioden auf Abteilungsebene: 1) Abteilungsbasiszeitraum vor der Implementierung des nvHAP-Pakets in der spezifischen Abteilung; 2) Implementierungszeitraum der Abteilung, ein Zeitraum von zwei Monaten, beginnend mit dem Beginn der Implementierungsaktivitäten in der jeweiligen Abteilung; 3) Interventionszeitraum der Abteilung nach der Umsetzungsphase der Abteilung.

Auf Krankenhausebene sind die drei Zeiträume wie folgt definiert: 1) Krankenhausbasiszeitraum, bevor mit der Implementierung in der ersten Abteilung begonnen wird; 2) Implementierungszeitraum des Krankenhauses, vom Beginn des Implementierungszeitraums der ersten Abteilung bis zum Ende des Implementierungszeitraums der letzten einbezogenen Abteilung; 3) Interventionszeitraum des Krankenhauses nach dem Durchführungszeitraum des Krankenhauses.

Umsetzungsrahmen:

Unsere Studie basiert theoretisch auf dem Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR) (16) und dem Theoretical Domains Framework (TDF). Sowohl das CFIR als auch das TDF integrieren Erkenntnisse aus der theoretischen Literatur in synthetisierte Rahmen, die aus Konstrukten bestehen, die Verhaltensänderungen vermitteln können. Während die TDF-Domänen eine Reihe von Konstrukten darstellen, die sich auf individuelle Verhaltensänderungen beziehen, umfassen die CFIR-Domänen Konstrukte, die sich auf umfassendere organisatorische Verhaltensänderungen beziehen. Für die aktuelle Untersuchung halten wir die Verwendung beider Frameworks für nützlich, um Einflussfaktoren auf das Verhalten auf individueller Ebene sowie auf der Abteilung, im gesamten Krankenhaus und im weiteren Umfeld zu erfassen. Der CFIR und der TDF werden die Interventionsimplementierungsstrategie, wie zuvor beschrieben, informieren und die qualitative Datenerhebung (halbstrukturierte Interviewleitfäden) und Analysen (Verwendung von TDF als deduktiver Codierungsrahmen) leiten. Insbesondere die Verwendung dieser sensibilisierenden Rahmenbedingungen in unserer gesamten Studie wird die rechtzeitige Identifizierung von Hindernissen und Vermittlern erleichtern und auch Erkenntnisse darüber liefern, welche zusätzlichen Interventionskomponenten am wahrscheinlichsten erfolgreich sind, um die identifizierten Hindernisse anzugehen.

Datensammlung:

Datenquellen: Im Studienkrankenhaus werden alle Patientendaten elektronisch über ein EMR-System erfasst. Ausgewählte Daten werden in einem Clinical Data Warehouse gespeichert.

NvHAP-Überwachung Wir wenden die Definitionskriterien des Europäischen Zentrums für die Prävention und die Kontrolle von Krankheiten (ECDC) für Pneumonie an, die in den ECDC-Punktprävalenzstudien verwendet werden (10) (Anhang „ECDC-Definition nvHAP“) und ein validiertes halbautomatisches Überwachungssystem für nvHAP ist verwendet (22). Ort der nvHAP-Erfassung ist definiert als Abteilung, Station und Zimmer, dem der Patient 48 Stunden vor den ersten Symptomen von nvHAP zugewiesen wurde, es sei denn, aus der Anamnese des Patienten war eine kürzere Inkubationszeit ersichtlich.

Prozessindikatoren:

Prozessindikatoren, die die Einhaltung der nvHAP-Paketelemente darstellen, werden auf zwei Arten überwacht. Zunächst wird für alle fünf Präventionsmaßnahmen mindestens ein Surrogatparameter für die Adhärenz kontinuierlich aus der EMR der gesamten Patientenpopulation extrahiert (kontinuierliche Prozessindikatoren; siehe Anhang „Prozessindikatoren“). Dieser Parameter, z.B. Zahnbürsten durch Krankenschwestern, werden pro Abteilung und Monat und entweder Krankenhaustage oder Krankenhauseinweisungen ausgedrückt. Zweitens werden wir Prozessindikatoren auf Stichprobenbasis mit individueller Bewertung einer Untergruppe von Patienten zu vier verschiedenen Zeitpunkten pro Abteilung überwachen (intermittierende Prozessindikatoren; siehe Anhang „Prozessindikatoren“). Letzteres ermöglicht eine detailliertere Beschreibung der Adhärenz, einschließlich nicht dokumentierter Präventionsmaßnahmen (z. Mundpflege durch den Patienten) und berücksichtigt den individuellen Bedarf des Patienten an der konkreten Präventionsmaßnahme (z. Atemtherapie ist nur bei einer Untergruppe von Patienten indiziert). Anhand der intermittierenden Prozessindikatoren bewertet der „nvHAP-Adhärenz-Score“ die patientenbezogene Adhärenz pro Abteilung und Zeitpunkt. Der Score basiert auf Stichproben von 50 Patienten, der „nvHAP-Adhärenz-Indikator“ nimmt den Wert 1 an, wenn die spezifische Präventionsmaßnahme bei dem spezifischen Patienten abgeschlossen wurde, 0, wenn dies nicht der Fall war, und „leer“ im Falle von fehlende Werte. Der „nvHAP-Adhärenz-Score“ wird berechnet, indem die fünf Anteile von Patienten mit abgeschlossenen spezifischen Präventionsmaßnahmen (d. h. „nvHAP-Adhärenz-Indikator“=1) durch den Faktor fünf dividiert (Anhang „nvHAP-Adhärenz-Score“).

Qualitative Datenerhebung:

Qualitative Längsschnittdaten werden während des gesamten Projekts gesammelt, wie in Abbildung 2 dargestellt, einschließlich Aktionsplaninterviews mit lokalen Implementierungsteams, Drop-in-Interviews mit Mitarbeitern an vorderster Front und Fokusgruppeninterviews, wie in Tabelle 2 beschrieben. Diese drei Datenerhebungsaktivitäten ermöglichen eine rigorose Triangulation der Ergebnisse zwischen den Datenquellen und werden alle in die laufende formative Bewertung einfließen (siehe Tabelle 1).