Vollständige neoadjuvante Behandlung ohne Operation bei lokal fortgeschrittenem Rektumkarzinom (NO-CUT)

Darmkrebs ist die dritthäufigste Krebsart weltweit und die zweithäufigste Krebstodesursache in Europa. Das Rektumkarzinom macht etwa 25-30 % aller Darmkrebsdiagnosen aus. Die Fünf-Jahres-Überlebensraten hängen vom Stadium bei der Diagnose ab, etwa 92 % für Stadium I, 87 % für Stadium II A, 63 % für Stadium II B, 89 % für Stadium III A, 69 % für Stadium III B und für Stadium III C-Krebse beträgt die Überlebensrate etwa 53 %; Rektumkarzinome im Stadium IV haben eine relative 5-Jahres-Überlebensrate von etwa 11 %. Bei der Radiochemotherapie (CRT) ist bei bis zu 30 % der Patienten die resultierende pathologische Komplettremission (pCR) über alle Stadien dokumentiert. Am wichtigsten ist, dass Patienten, die eine pCR erreichen, im Vergleich zu Patienten, die keine pCR erreichen, eine geringere Tumorrezidivrate und ein verbessertes Überleben aufweisen. Darüber hinaus dokumentieren Daten des National Surgical Quality Improvement Project ein Morbiditätsrisiko von 35 %, das sowohl mit einer niedrigen anterioren als auch mit einer abdominoperinealen Resektion verbunden ist. Die langfristige Morbidität umfasst Darm- und Blaseninkontinenz, sexuelle Dysfunktion und Komplikationen im Zusammenhang mit temporären und permanenten Stomata.

Aufgrund der Beobachtung, dass in den pathologischen Proben eines erheblichen Anteils der Patienten, die mit lokalem oder lokal fortgeschrittenem Rektumkarzinom mit CRT behandelt wurden, in den frühen 2000er Jahren kein Resttumor vorhanden war, traten zwei klinische Probleme auf: Erstens, ob die pCR danach vorhergesagt werden könnte CRT mit klinischer, radiologischer oder endoskopischer Restaging-Bewertung, wodurch klinisches vollständiges Ansprechen (cCR) definiert wird; und zweitens, ob Patienten mit cCR unbedingt einer radikalen Operation unterzogen werden sollten, um eine Heilung auf Kosten von Morbidität, Mortalität und funktionellen Folgen einer radikalen Rektumoperation zu erreichen. Folglich deutete eine zunehmende Zahl von Berichten darauf hin, dass das nicht-operative Management (NOM), bestehend aus einer engmaschigen Überwachung von Patienten mit cCR, ​​eine akzeptable Alternative zur Rektumoperation (Proktektomie) sein könnte. Angeführt von kleinen prospektiven Serien, die seit Ende der 90er Jahre von Habr-Gama und Kollegen veröffentlicht wurden, haben mehrere kleine internationale Serien über ähnliche onkologische Ergebnisse bei cCR-Patienten berichtet, gefolgt von einer engmaschigen aktiven Überwachung (der sogenannte Watch-and-Wait (W&W) oder NOM-Ansatz ) im Vergleich zu denen, die mit einer radikalen Operation behandelt wurden.

Zwischen 2011 und 2013 wurde ein NOM-Ansatz bei 31 Patienten durchgeführt, die cCR von 259 (12 %) erreichten. In ihrer Analyse wurden weitere 98 Patienten, ausgewählt aus einem regionalen Register im Vereinigten Königreich, das von 2005 bis 2015 ähnlich verwaltet wurde, zur NOM-Gruppe (129 Patienten) hinzugefügt. Die Gesamtüberlebensraten und die krankheitsfreien Überlebensraten waren mindestens vergleichbar mit denen von Patienten, die nach neoadjuvanter CRT mit einer Standardoperation behandelt wurden.

Andererseits wurden diese kleinen Pilotstudien an einer einzelnen Institution durchgeführt, wobei kleine Patientenkohorten mit weniger als 500 Patienten weltweit eingeschlossen wurden. Eine hohe Variabilität im Diagnosestadium, der Lokalrezidivrate, der Fernrezidivrate (0–60 % bzw. 0–17 %) sowie der Art und dem Ergebnis der Salvage-Therapie (0 bis 100 %) wurde berichtet, und es gab lange keine verlässlichen Daten Semesterergebnisse liegen vor. Aufgrund dieser Einschränkungen verdient die NOM des Rektumkarzinoms eine Berücksichtigung in gezielt konzipierten klinischen Studien.