PRP-Injektion in Analschließmuskeln bei Stuhlinkontinenz

Rektalkrebs ist weltweit ein häufiges Problem, und die potenziell kurative Standardbehandlung für lokal fortgeschrittene Erkrankungen umfasst radikale Operationen unter Berücksichtigung onkologischer Prinzipien. Schließmuskelerhaltende Verfahren wurden praktiziert, um ein permanentes Stoma zu verhindern; jedoch können Patienten, die sich einer niedrigen anterioren Resektion unterzogen haben, an mehreren Problemen leiden, einschließlich Inkontinenz, insbesondere wenn der anfängliche Tumor zu nahe am Analkanal liegt. Die tatsächliche Häufigkeit von Inkontinenz ist noch unbekannt, da in mehreren Berichten große Schwankungsraten zwischen 0 und 80 % liegen; und kann ein langfristiges Problem sein, da eine Reihe 10 Jahre nach der Operation eine Inzidenz von 36% gezeigt hat.

Mehrere Mechanismen können eine Inkontinenz nach einer niedrigen anterioren Resektion verursachen, daher wurden mehrere therapeutische Instrumente unter Berücksichtigung der zugrunde liegenden Ursache beschrieben. Der vernünftigste Verdacht ist wahrscheinlich eine Verletzung der Schließmuskeln zum Zeitpunkt der Operation oder nach einer präoperativen Strahlentherapie, die eine häufig verwendete Modalität ist, um lokale Rezidive zu reduzieren und die Möglichkeit von schließmuskelerhaltenden Verfahren mit der Schrumpfung des Tumors zu erhöhen . Eine Operation und/oder (Chemo-)Bestrahlung kann nicht nur eine Verletzung des Schließmuskels hervorrufen, sondern auch eine Nervenschädigung und eine daraus resultierende Denervation der Schließmuskeln verursachen. Interne Schließmuskeln sind für den Ruhedruck verantwortlich. Häufiger und deutlicher tritt eine Inkontinenz auf, wenn eine intersphinkterische Resektion mit einer handgenähten koloanalen Anastomose versucht wird, da dieses Verfahren die Entfernung innerer Schließmuskeln anzeigt. Mehrere Studien haben gezeigt, dass bis zu 20 % der Patienten nach tiefer anteriorer Resektion innere Sphinkterverletzungen haben, die mit endoanalem Ultraschall oder Manometer nachgewiesen wurden; und eine Verringerung der Größe der Schließmuskeln und eine Abnahme des Ruhedrucks korrelieren mit dem Inkontinenzgrad. Beim Einführen des Staplers kann es zu einer mechanischen Verletzung des Analsphinkters kommen; daher kann Inkontinenz auch bei Patienten mit weiter proximal gelegenen Tumoren beobachtet werden. Die Wirkung der Strahlentherapie auf die Sphinkterfunktionen ist ebenfalls bekannt, und eine prospektive randomisierte Studie hat gezeigt, dass die Strahlentherapie die Inkontinenzrate signifikant erhöht. Ein weiterer Mechanismus bei Inkontinenz kann mit der Verringerung der Kapazität des Neorektums zusammenhängen, da der absteigende Dickdarm, das in den meisten Fällen das rekonstruierende Organ ist, schmaler ist als das Rektum selbst. Mehrere Reservoirtechniken, einschließlich Koloplastik, Dickdarm-J-Beutel und Seiten-zu-Ende-Anastomose, wurden beschrieben, um das Pooling-Volumen des Neorektums zu erhöhen. Einige andere Faktoren, einschließlich einer Abnahme der Empfindlichkeit des Analkanals und der analen Übergangszone, einer Veränderung des rektoanalen Hemmreflexes, einer Motilitätsstörung des Neorektums und einer unvollständigen Evakuierung, können separat eine Inkontinenz verursachen oder die Schwere der Symptome verstärken. Anstelle eines alleinigen Ursprungs kann auch eine Kombination mehrerer Gründe gleichzeitig vorliegen, was das Problem komplexer und die Lösung schwieriger macht. Die Behandlung der Inkontinenz ist problematisch und kann nicht immer die Lebensqualität steigern. Biofeedback- und Rehabilitationstherapien sind harmlos und einfach anzuwenden; Daher werden sie im Allgemeinen als anfängliche Behandlungsmodalitäten ausgewählt, können jedoch bei einem kleinen Teil der Patienten wirksam sein. Komplexere Behandlungstechniken, einschließlich der Sakralnervenstimulation, verringern die Schwere der Symptome, die Implantation des Geräts ist jedoch ein kostspieliges, schrittweises Verfahren. Über die Wirksamkeit anderer Techniken wie injizierbarer Substanzen bei Inkontinenz nach tiefer anteriorer Resektion ist wenig bekannt. Einige Patienten benötigen möglicherweise eine fäkale Ableitung, um eine bessere Lebensqualität zu erreichen.

Platelet Rich Plasma (PRP) ist eine mit Thrombozyten angereicherte Flüssigkeit, die die Zellproliferation und die Kollagenbildung an der Injektionsstelle erhöht. Blutplättchen aktivieren einige Wachstumsfaktoren, Zytokine und andere bioaktive Mediatoren und initiieren und regulieren folglich die Wundheilungsperiode. PRP wurde bei mehreren chronischen Erkrankungen zur Einleitung und Befestigung der Rekonstruktionsphase eingesetzt, insbesondere bei Sehnen-, Muskel-, Bänder- und Gelenksystemverletzungen und entzündlichen Situationen. Die Auswirkungen von PRP auf die Symptome und die Heilungsrate bei Patienten mit lateraler Epicondylitis und seine Überlegenheit gegenüber Bupivacain- oder Steroidinjektionen wurden in Kohorten- und prospektiven randomisierten Studien gezeigt. PRP wird auch zur Behandlung von perianalen Fisteln getestet. Wenn die PRP-Injektion mit einem Schleimhautvorschublappenverfahren kombiniert wird, hat sich gezeigt, dass die Rezidivrate verringert wird. In einem Tiermodell hat sich gezeigt, dass die PRP-Injektion in den Gastrocnemius-Muskel die Stärke der Muskelheilung erhöht. Obwohl es ein Potenzial hat, gibt es unseres Wissens nach keine Studie, die die Sicherheit und Wirksamkeit der PRP-Injektion bei inkontinenten Patienten nach niedriger anteriorer Resektion bewertet.

Methoden:

Dieses Projekt ist eine einarmige Kohortenstudie zur Bewertung der Sicherheit und Wirksamkeit der PRP-Injektion in den Analsphinkter bei Inkontinenz und der damit verbundenen Lebensqualität bei inkontinenten Patienten nach einer tiefen vorderen Resektion bei Rektumkarzinom. Alle teilnehmenden Patienten werden über das Protokoll und die PRP-Anwendung informiert, und es wird eine Einverständniserklärung eingeholt. Die Studie wird an der Abteilung für Allgemeinchirurgie der medizinischen Fakultät der Universität Istanbul Medipol (IMU) durchgeführt und in 24 Monaten abgeschlossen. Die lokale Ethikkommission hat das Protokoll genehmigt (Protokollnummer: 66291034-29) und der wissenschaftliche und technologische Forschungsrat der Türkei (TUBITAK) hat die Studie genehmigt (Projektnummer: 117s133). Die erste Patientenrekrutierung ist für August 2019 geplant. Für das erste Jahr werden nur die Patienten in die Studie aufgenommen, die ihre vorherige Krebsoperation auf der IMU hatten, aber im Falle einer Verknappung der Patientenzahl bis Ende August 2020 der Einschluss der Patienten, die ihre ersten Operationen hatten in anderen Einrichtungen ist zulässig.

Der lokale Ethikausschuss und die Gouverneure von TUBITAK können den Verlauf der Studie jederzeit überwachen. Der aktuelle Stand der Studie wird TUBITAK jährlich (zweimal während des Studienzeitraums) und nach Abschluss der Datenanalyse und -veröffentlichung zur Beobachtung und für die Kontinuität der Stipendienzahlungen gemeldet. Eine Zwischenanalyse wird nicht angegeben, da das Design nicht als hohes Risiko eingestuft wurde.