Laparoskopische totale extraperitoneale Reparatur unter Spinalanästhesie mit Nervenblockade versus Vollnarkose: eine randomisierte prospektive Studie

Patienten, die sich einer laparoskopischen totalen extraperitonealen (TEP) Leistenhernienoperation mit der Diagnose einer Leistenhernie unterzogen haben, werden in 2 Gruppen eingeteilt. In der 1. Gruppe wird eine Allgemeinanästhesie (GA) und in der 2. Gruppe eine ileoinguinale (II) und ileohypogastrische (IH) Nervenblockade zusammen mit einer Spinalanästhesie (SA) angewendet. Die Randomisierung erfolgt per Computer.

Die Operationen werden von einem einzigen Chirurgen mit mindestens 3 Jahren Erfahrung in der laparoskopischen Chirurgie durchgeführt. Die Randomisierung wird dem Chirurgen nur während der Operation mitgeteilt.

Die Patienten werden von Anästhesisten und Chirurgen, die sich der Randomisierung nicht bewusst sind, sowohl in der postoperativen Erholungseinheit als auch auf der Station nachuntersucht.

Patienten mit einem unkomplizierten Leistenbruch werden in die Studie eingeschlossen.

Ausschlusskriterien:

1. Diejenigen, die zuvor eine Bauchoperation hatten,
2. Eingeklemmte oder eingeklemmte Leistenhernien,
3. Wiederkehrende Hernien,
4. Koagulopathien,
5. Patienten mit Muskel-Skelett-Deformität,
6. Menschen mit chronischen Schmerzen,
7. Diejenigen, die täglich Medikamente einnehmen, die das zentrale Nervensystem beeinflussen,
8. Personen mit einem Body-Mass-Index (BMI) über 40 kg/m2,
9. Patienten mit Kontraindikationen für die empfohlene Anästhesietechnik.

Präoperative Vorbereitung

Die Überwachung erfolgt durch Elektrokardiographie, präkordiales Stethoskop, Pulsoximetrie und nicht-invasive Blutdruckmessung. Die Patienten erhalten eine intravenöse Prophylaxe-Einzeldosis mit 1 g Cefazolin-Natrium (Cezol 1 g i.m./i.v. Pulver zur Injektion – 1 Durchstechflasche) (i.v.). Alle laparoskopischen Operationen und Anästhesieverfahren werden von demselben Chirurgen und Anästhesisten durchgeführt. Alle Patienten werden ausführlich über die vom Anästhesisten durchzuführenden Eingriffe informiert.

Anästhesieverfahren

Vollnarkose: Es wird keine Prämedikation angewendet. Im Wartezimmer werden 10 ml/kg Ringer-Laktat-Lösung in 30 Minuten intravenös infundiert. In Gruppe I werden 2–2,5 mg/kg Propofol und 1 μg/kg Fentanyl IV zur Induktion gegeben; 0,6 mg/kg Rocuronium werden dann verwendet, um die für die Intubation erforderliche Muskelrelaxation bereitzustellen. Nach der Intubation wird im volumenkontrollierten Beatmungsmodus (VCV) das Tidalvolumen auf 6-8 ml/kg und die Atemfrequenz PetCO2 auf 32-36 mmHg eingestellt. Anästhesie wird weiterhin mit Sevofluran (1,5 %–2 %), Sauerstoff-Luft-Gemisch (FiO 2 = 0,4) und wiederholten Dosen von Rocuronium (0,015 mg/kg) bereitgestellt. Am Ende der Operation werden Neostigmin (2-2,5 mg) und Atropin (1 mg) intravenös verabreicht, um die restliche neuromuskuläre Blockade zu antagonisieren.

Spinalanästhesie und Nervenblockade: Es wird keine Prämedikation angewendet. Die Spinalanästhesie wird den Patienten in dieser Gruppe in sitzender Position mit einer 27G-Quincke-Nadel (15 mg hyperbares 0,5% Bupivacain) verabreicht, die über das L2-L3- oder L3-L4-Intervall eingegeben wird. Wenn sich eine Hypotonie entwickelt, wird sie mit einer kristalloiden Infusion und Ephedrin korrigiert. Diesen Patienten wird eine intravenöse Sedierung mit steigenden Midazolam-Dosen verabreicht, um eine angemessene Sedierung zu erreichen. Laut Hadzic wird eine II- und IH-Nervenblockade durchgeführt, indem 10 ml 0,75 % Ropivacain 2 cm oberhalb und 2 cm medial der Spina iliaca anterior superior aufgetragen werden.

Chirurgisches Verfahren: Die äußere Hülle des Rektusmuskels wird sichtbar, indem sie durch die Haut und das subkutane Gewebe mit einem Mini-Einschnitt am Nabelrand geführt wird. Präperitoneal wird ein 10-mm-Trokar platziert und eine CO2-Insufflation durchgeführt. Der Druck wird auf 14 mmHg eingestellt. Unter Führung des Laparoskops werden 2 weitere 5-mm-Trokare zwischen Nabel und Sympisis pubis eingeführt. Der präperitoneale Leistenbereich wird mit einem laparoskopischen Dissektor und Greifer präpariert. Der Bruchsack wird gelöst. Das 10 x 15 cm große Prolene-Netz wird gespreizt und fixiert, um die femoralen, direkten und indirekten Hernienbereiche abzudecken. Die Trokare werden durch Evakuieren des CO2-Gases zurückgezogen. Die Haut ist geschlossen.

Alle demografischen Daten, Klassifikation der American Society of Anesthesiologists (ASA), Komorbiditäten, Dauer des Krankenhausaufenthalts, Dauer der Operation (Zeit vom ersten Einschnitt bis zur letzten Naht) und Dauer der Anästhesie (Zeit bis zum Betreten und Verlassen des Operationssaals, abzüglich der Betriebszeit) aufgezeichnet. Außerdem wird der maximale Grad der sensorischen Blockade für Gruppe 2 aufgezeichnet. Patienten mit intraoperativer Hypotonie (< 90 mmHg oder > 30 % Reduktion des mittleren arteriellen Ausgangsdrucks oder des systolischen arteriellen Drucks), Bradykardie (< 50/min) und Hypoxämie (SpO2 < 90 %) werden identifiziert und erfasst.

Die Schmerzstärke im Operationsgebiet wird mit einer visuellen Analogskala (VAS; 0 = kein Schmerz, 10 = starker Schmerz) bewertet. Die Schmerzbeurteilung wird zuerst im postoperativen Aufwachraum, dann in der 3., 6. und 12. postoperativen Stunde und zum Zeitpunkt der Entlassung aus dem Krankenhaus durchgeführt. Unerwünschte postoperative Ereignisse wie Kopfschmerzen, Übelkeit/Erbrechen, Schulterschmerzen, Angstzustände, Bauchbeschwerden und Harnverhalt werden in beiden Gruppen aufgezeichnet. Alle Patienten werden gebeten, das Formular zur Qualität der Genesung 15 (QoR-15) auszufüllen.

Intraoperative Komplikationen wie Gefäß- oder Nervenverletzungen, Peritonealrisse und viszerale Verletzungen werden aufgezeichnet. Übergänge von TEP zu transabdominaler präperitonealer (TAPP) Reparatur oder offener Operation werden aufgezeichnet.

Blutungen werden als leicht aufgezeichnet, wenn keine Absaugung des Operationsfeldes erforderlich ist, als mäßig, wenn eine Absaugung erforderlich ist, und als schwerwiegend, wenn eine Bluttransfusion erforderlich ist. Andere Komplikationen wie Hämatom- oder Serombildung und postoperative Wundinfektionen werden ebenfalls erfasst, wenn sie auftreten.

Statistische Analyse: Unter Berücksichtigung ähnlicher Studien in der Literatur zur Leistungsanalyse wurde eine Differenz von 1,5 in der Standardabweichung und 0,9 in der VAS gefunden. Unter Berücksichtigung dieser Daten wurde festgestellt, dass 15 Patienten pro Gruppe mit 80 % Leistung und 0,05 Typ-I-Fehler erforderlich waren. Aufgrund der Möglichkeit, Patienten während der Studie zu verlieren, wurde entschieden, 17 Patienten für jede Gruppe auszuwählen. Insgesamt sollten 34 Patienten in die Studie aufgenommen werden.

Die Daten werden als Mittelwert (Min-Max), Median (Min-Max) und Zahlen dargestellt. Der Student's t-Test wird verwendet, um Daten wie Alter, Geschlecht, Operationsdauer und BMI zu vergleichen. Der Mann-Whitney-Test wird verwendet, um die VAS, die Zeit bis zur ersten Analgetikadosis, die Verwendung von Analgetika, das Vorhandensein von Zuständen wie postoperative Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Harnverhalt und Krankenhausaufenthalt zu vergleichen. Der exakte Fisher-Test wird zur Bewertung von ASA verwendet. Ein Wert von p < 0,05 wird als statistisch signifikant angesehen.