Terapia de inmunoglobulina intravenosa en neuritis óptica

La neuritis óptica es la principal causa de pérdida visual transitoria, espontánea y reversible en adultos jóvenes. De manera característica, los pacientes presentan pérdida de la visión central que alcanza su punto máximo en unos pocos días y, a menudo, se asocia con dolor ocular. La pérdida visual puede ser completa. La recuperación espontánea generalmente comienza dentro de las 4 semanas y la recuperación marcada ocurre dentro de 1 a 3 meses en la mayoría de los pacientes. Aunque la mejoría clínica es la regla, no todos los pacientes se recuperan por completo y muchos quedan con síntomas residuales. Aunque existen estudios patológicos limitados en la ON inflamatoria, se cree que los cambios patológicos son prácticamente idénticos a los que se observan en la EM, con alteración de la barrera hemato-nerviosa (cerebro); desmielinización primaria con preservación axonal; grados variables de infiltración linfocítica; abundancia de macrófagos alrededor de la lesión inflamatoria desmielinizante; varios grados de remielinización; y, más tarde, pérdida de oligodendrocitos, pérdida axonal y gliosis.

La remielinización por oligodendrocitos ocurre temprano en la lesión de EM, como lo documentan las vainas de mielina que son anormalmente delgadas en relación con el diámetro del axón. Estas delgadas vainas de mielina a menudo se ven de manera prominente en el borde de las placas desmielinizadas. Una serie reciente de estudios ha demostrado que a las pocas semanas del evento inicial, hay una extensa regeneración y remielinización de oligodendrocitos. Estos oligodendrocitos inmaduros expresan una serie de antígenos restringidos en el desarrollo. Este hallazgo ha sido interpretado para sugerir que las células que repoblan la placa aguda y que afectan la remielinización son oligodendrocitos maduros recién generados y no residuales. Estas observaciones respaldan la posibilidad de que los factores que promueven la remielinización puedan usarse para mejorar la recuperación clínica en la ON y la EM.

El trabajo en la Clínica Mayo ha demostrado que tanto la inmunoglobulina G (IgG) dirigida contra los antígenos de la médula espinal como la IgG de ratón policlonal purificada administrada sistémicamente promueven una remielinización extensa en ratones SJL crónicamente infectados con el virus de Theiler. Además, los estudios de cultivo de tejidos sugieren que la IgG dirigida contra los componentes del SNC puede promover la proliferación y diferenciación oligodendroglial. Por lo tanto, existe evidencia experimental para el concepto de que las inmunoglobulinas pueden estimular la proliferación y diferenciación de oligodendrocitos. Es posible que los componentes de mielina en la superficie de los oligodendrocitos puedan funcionar como receptores o componentes de receptores. Los anticuerpos podrían imitar ligandos endógenos, induciendo así la proliferación o diferenciación de estas células.

En un estudio piloto preliminar y abierto de pacientes con ON crónica que no responde a los esteroides, los Dres. van Engelen, Hommes y colegas sugirieron que se podía observar una mejoría en la recuperación visual después del tratamiento con IgG en pacientes con ON crónica y estable. Estos estudios básicos y clínicos alentadores pero preliminares nos han llevado a diseñar un ensayo clínico doble ciego y controlado con placebo de IgIV en pacientes con parálisis muscular por EM recientemente adquirida pero aparentemente permanente (NS31506) y a desarrollar este estudio ON financiado por NEI ( U10EY1096301).

En este ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, se asignó a 60 pacientes para recibir IgIV o un placebo durante un período de 3 meses. Para ser elegible, los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión debían tener una pérdida estable de la función visual (sin cambios entre la visita de selección previa a la inscripción y la visita de inscripción). Todos los pacientes fueron reexaminados a los 3, 6, 9 y 12 meses, siendo el resultado principal el impacto del tratamiento en la agudeza visual a los 6 meses según lo determinado por mediciones en un gráfico retroiluminado del Estudio de retinopatía diabética de tratamiento temprano a 4 metros.

Un grupo de pacientes recibió 0,4 g/kg de Gammimmune N por vía intravenosa diariamente durante 5 días y, posteriormente, una vez al mes durante 3 meses (total: ocho infusiones). El otro grupo de pacientes recibió infusiones de albúmina sérica humana al 0,1 % en maltosa al 10 % (placebo) de acuerdo con el mismo protocolo utilizado para Gammimmune N.

La medida de resultado primaria fue la mejora de la agudeza visual Logmar en un promedio de 0,2 a los 6 meses. Las medidas de resultado secundarias incluyeron cambios en la agudeza visual a los 3, 9 y 12 meses, según lo determinado en un gráfico ETDRS retroiluminado a 4 metros; cambio en los campos visuales a los 6 y 12 meses; cambio en las respuestas evocadas visuales a los 3, 6 y 12 meses; y cambio en el examen neurológico (EDSS, FS, AI) a los 3, 6, 9 y 12 meses.