Estudio de reducción de riesgo multifactorial de cinco ciudades de Stanford

FONDO:

Los últimos cincuenta años de investigación sobre enfermedades cardiovasculares han mostrado fuertes asociaciones entre los niveles de factores de riesgo individuales y las tasas de enfermedad dentro y entre muchas culturas. El potencial para el tratamiento médico de la enfermedad cardiovascular está limitado por el desarrollo insidioso de la aterosclerosis y la hipertensión, la alta mortalidad inmediata de la enfermedad coronaria y el accidente cerebrovascular y la insuficiencia del tratamiento para las etapas avanzadas de la enfermedad cardiovascular. Todos estos factores, junto con la seguridad predecible y la viabilidad general de la reducción de los factores de riesgo individuales, proporcionaron el estímulo para desarrollar estrategias comunitarias para la prevención de enfermedades cardiovasculares.

El Estudio de las Tres Comunidades de Stanford, realizado entre 1972 y 1975, y el Proyecto de las Cinco Ciudades (FCP, por sus siglas en inglés) se diseñaron para probar la viabilidad y eficacia de tales enfoques preventivos en toda la comunidad. Tanto el Estudio de las Tres Comunidades como el Proyecto de las Cinco Ciudades han demostrado que los factores de riesgo pueden reducirse a nivel de toda la comunidad, en particular las tasas de tabaquismo y los niveles de presión arterial. Estos estudios fueron congruentes con otros estudios contemporáneos, como el Proyecto de prevención de enfermedades cardíacas de Bélgica y el Proyecto de Karelia del Norte.

Sin embargo, a pesar de estos éxitos, hubo preguntas adicionales. ¿Se traduciría la reducción del riesgo en una reducción de la morbilidad y la mortalidad? El Proyecto de Karelia del Norte aparentemente se asoció con una caída en la mortalidad al igual que el Programa de Prevención de Enfermedades Cardíacas de Bélgica. Sin embargo, el Proyecto de Prevención de Enfermedades Cardíacas del Reino Unido no fue efectivo ni lo fue el Ensayo de Intervención de Factores de Riesgo Múltiple en la reducción de la mortalidad. Es una responsabilidad apropiada de la comunidad científica informar al público en general de las implicaciones de esta investigación y dar consejos sobre las medidas preventivas prudentes.

NARRATIVA DE DISEÑO:

El estudio tuvo un diseño cuasi-experimental con dos ciudades de California, Salinas y Monterey, seleccionadas como ciudades de intervención y tres ciudades similares, San Luis Obispo, Modesto y Santa Mónica como ciudades de control. La selección de ciudades estuvo sujeta a varios criterios, entre ellos: ubicación en el norte de California; población superior a 30.000 con un total de cinco ciudades superior a 300.000 para proporcionar suficiente poder estadístico; similitud étnica, socioeconómica y demográfica; independencia de otras ciudades; no hay periódicos o medios electrónicos compartidos entre las ciudades de tratamiento y de control y los mercados de medios compartidos entre las ciudades de tratamiento; e independencia de las dos ciudades de tratamiento. El programa de educación comenzó en 1980 después de completar una encuesta de población de referencia y continuó durante ocho años. Los métodos educativos incluyeron el uso de la televisión y la radio, periódicos, libros, folletos y programas comunitarios desarrollados a través de departamentos de salud, escuelas, organizaciones voluntarias, hospitales y agencias de servicios de salud sin fines de lucro.

La eficacia del programa se evaluó mediante encuestas de población en Monterey, Salinas, Modesto y San Luis Obispo pero no en Santa Mónica y mediante un sistema de vigilancia de morbilidad y mortalidad. En el año inicial de la encuesta en 1979-1980, aproximadamente 600 personas de cada comunidad visitaron el centro de la encuesta. Esto comprendió la primera muestra independiente de la comunidad. Después de un promedio de 15 meses, estas mismas personas regresaron al centro de encuestas para una evaluación de seguimiento. Esta muestra de cohorte se ha estudiado cada dos años durante cinco encuestas para determinar el proceso de cambio en el riesgo cardiovascular y los comportamientos relacionados a lo largo del tiempo. Se encuestaron cinco muestras independientes seleccionadas al azar para estudiar secciones transversales de la comunidad a lo largo del tiempo. Los cuestionarios y las medidas dietéticas fueron las principales fuentes de datos sobre los comportamientos relacionados con la salud. El cuestionario contenía componentes sobre: ​​medidas demográficas; medidas de actitud y opinión; evaluación de conocimientos sobre salud relacionados con la prevención de enfermedades cardíacas y accidentes cerebrovasculares; comportamiento de estrés; dieta, nutrición y comportamiento del peso; comportamiento de fumar; conducta de actividad física; uso de los medios de comunicación; e historial médico, incluido el uso de medicamentos. Un 40 por ciento aleatorio de la muestra inicial completó un recordatorio dietético de 24 horas que se volvió a administrar en la cuarta encuesta de cohortes y también se administró a una muestra aleatoria del 50 por ciento de la cuarta encuesta independiente. Las mediciones biológicas consistieron en altura y peso, presión arterial, frecuencia cardíaca en reposo, tiocianato plasmático, colesterol total, triglicéridos y contenido de colesterol de las subfracciones de lipoproteínas, dióxido de carbono en el aire espirado, sodio, potasio y creatinina en orina, y una prueba de esfuerzo. También se recopilaron datos sobre las apolipoproteínas A-1 y B del plasma y sobre las subfracciones 2 y 3 de las lipoproteínas de alta densidad. También se realizó una evaluación dietética integral.

Se llevó a cabo una vigilancia comunitaria para permitir el cálculo de tasas comparables específicas de la ciudad para la mortalidad total, mortalidad cardiovascular, infarto de miocardio fatal, infarto de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular fatal y no fatal. El desarrollo del sistema de vigilancia comunitaria se realizó en estrecha colaboración con el Proyecto de Salud del Corazón de Minnesota y el Proyecto de Salud del Corazón de Pawtucket para asegurar la comparabilidad. Solo se monitorearon aquellos eventos de enfermedad cardiovascular que siempre resultaron en hospitalización e incluyeron infarto de miocardio y accidente cerebrovascular. Se identificaron casos fatales a partir de los archivos de certificados de defunción del condado. Se investigaron los eventos hospitalizados fatales y no fatales resumiendo los registros médicos en un conjunto de formularios estándar. Todas las muertes no hospitalizadas se investigaron contactando a la familia del difunto para conocer el historial médico y las circunstancias de la muerte y contactando al médico del difunto para obtener información médica. Se monitorearon los datos sobre la gravedad de los eventos coronarios y sobre la calidad de la atención. Se diseñó un formulario de cuidados coronarios agudos en cooperación con el proyecto de vigilancia de Minnesota y con el proyecto MONICA. El formulario se probó sobre el terreno en septiembre de 1985 y se implementó retroactivamente en los casos de 1980 y 1981.

El estudio se renovó en 1992 para 1) extender la vigilancia de morbilidad y mortalidad por tres años (hasta junio de 1994 para eventos hasta diciembre de 1992); 2) ampliar el análisis y la publicación de los resultados y métodos del Proyecto de las Cinco Ciudades (FCP); y 3) proporcionar una pequeña cantidad de apoyo incremental para permitir el uso de muestras de plasma congelado de encuestas de población de FCP anteriores para realizar un estudio anidado de casos y controles de la asociación de subfracciones de HDL y apolipoproteínas con enfermedades cardiovasculares fatales y no fatales. Se necesitaba ampliar la recopilación de datos de vigilancia para asegurar la detección de cualquier impacto en la morbilidad y mortalidad de los cambios significativos en los factores de riesgo que ocurrieron en las ciudades de tratamiento, en comparación con las ciudades de control, para 1986. El estudio anidado de casos y controles involucró la comparación de los conjuntos de datos de la encuesta y la vigilancia para identificar a las personas con eventos documentados que participaron en una de las cinco encuestas de población, identificar y contactar a los controles potenciales para asegurarse de que no tuvieran ECV y el análisis de las muestras de plasma. congelado a -80 grados centígrados para las subfracciones de apolipoproteínas A-I y B y HDL2,3. Esto permitió una evaluación multifactorial de la asociación entre esos factores y la ECV en personas de las que se conocían muchas otras variables.