Tomografía computarizada espiral multidetector sola versus estrategia combinada con ultrasonografía de compresión de miembros inferiores en pacientes ambulatorios con sospecha de embolia pulmonar

La sospecha de embolismo pulmonar [EP] es un problema clínico frecuente y sigue siendo un desafío diagnóstico. El enfoque diagnóstico de la EP se basa en pruebas diagnósticas secuenciales, como la medición del dímero D en plasma, la ecografía de compresión de las extremidades inferiores, la gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión o la tomografía computarizada helicoidal [hCT] y la angiografía pulmonar. Además, el estudio diagnóstico suele estratificarse según la probabilidad clínica de embolia pulmonar.

Los hCT de primera generación se basaron en una técnica de detector único y tenían una sensibilidad limitada del 70 %. Además, en dos estudios de resultados recientes, se encontró una trombosis venosa profunda proximal diagnosticada mediante ecografía de compresión de miembros inferiores en el 15 % de los pacientes con un hCT de detector único normal. Sin embargo, en estudios de manejo, la asociación de una ecografía de compresión de miembros inferiores normal y un hCT de detector único normal ha demostrado ser seguro para descartar TEP en pacientes con una probabilidad clínica no alta, con una tasa de eventos tromboembólicos inferior al 2% durante un seguimiento de 3 meses en pacientes que no recibieron tratamiento en base a esa combinación. Por lo tanto, la ecografía de compresión de miembros inferiores debe combinarse con una TC de detector único para descartar con seguridad la embolia pulmonar.

Más recientemente, el hCT multidetector está ampliamente disponible. Estos nuevos escáneres permiten mejorar la definición de la imagen y disminuir el grosor de los cortes sin aumentar el tiempo de adquisición y, por lo tanto, visualizar mejor las arterias pulmonares segmentarias y subsegmentarias. En un estudio reciente [CTEPm], los investigadores evaluaron el rendimiento de un hCT multidetector. La tasa de resultados falsos negativos, evaluada por la tasa de pacientes con TVP proximal en la ecografía y una TCh negativa, fue mucho más baja con la TC multidetector [0,9 %, intervalo de confianza del 95 %: 0,3-3,3 %] que con la técnica de detector único [15%]. Esto plantea la posibilidad de que la hCT pueda usarse como prueba única para descartar la EP en pacientes con un nivel elevado de dímero D. De hecho, la medición del dímero D en plasma mediante ELISA en pacientes con una probabilidad clínica no alta de TEP sigue siendo un primer paso lógico, ya que descarta de forma segura la TEP en aproximadamente el 30 % de los pacientes. Dicha estrategia ahora debe validarse en un estudio de resultados prospectivo aleatorizado para comparar su seguridad y rentabilidad con la de una estrategia previamente validada que combina el dímero D, la ecografía de compresión de las extremidades inferiores y la TCh.

Por lo tanto, los investigadores planean comparar la eficacia y la rentabilidad de dos estrategias diagnósticas distintas para pacientes con sospecha de embolia pulmonar en un centro de urgencias en un ensayo de no inferioridad. Las estrategias son: 1) un algoritmo basado en evaluación clínica, dímero D y hCT multidetector (DD-hCT); y 2) una estrategia previamente validada que incluye compresión de miembros inferiores (DD-US-hCT). El resultado principal será la tasa de eventos tromboembólicos durante un seguimiento formal de 3 meses en pacientes no anticoagulados sobre la base de una EP descartada por los criterios diagnósticos en cada brazo del estudio. Un resultado secundario serán los costes del diagnóstico en cada brazo del estudio, incluidos los costes de los eventos tromboembólicos presuntos y/o confirmados durante el seguimiento.

Además, los investigadores pretenden validar de forma prospectiva y pragmática la puntuación de Ginebra revisada para evaluar la probabilidad clínica de EP usándola en el estudio diagnóstico secuencial de PE. Los rendimientos de clasificación de este score se evaluarán comprobando su capacidad para discriminar entre pacientes con probabilidad baja, intermedia o alta de TEP.

Finalmente, en un estudio anidado, los investigadores pretenden comparar la utilidad clínica de una ultrasonografía de compresión completa de miembros inferiores versus una "ultrasonografía de 4 puntos" clásica (ultrasonografía de las venas proximales) en los pacientes del brazo de ultrasonido del estudio (DD -US-hCT). De hecho, los datos preliminares indican que la ecografía completa detecta una TVP en una mayor proporción de pacientes con TEP que la ecografía proximal (US) y, por lo tanto, tiene el potencial de limitar aún más la necesidad de imágenes de tórax en pacientes con sospecha de TEP. Debido a que encontrar una TVP distal tiene un significado clínico incierto, tal hallazgo no se informará a los médicos a cargo del paciente y esos pacientes se someterán a una TC helicoidal y serán tratados (o no) de acuerdo con el resultado de la TC. Las medidas de resultado serán el número de pacientes en los que se podría haber evitado la hCT descartándose en el diagnóstico de EP en presencia de una TVP distal (proporción de pacientes con TVP distal en la ecografía y embolia pulmonar en la hCT multidetector) y la número de pacientes que habrían sido anticoagulados indebidamente si se considerara la presencia de una TVP distal en la ecografía de compresión completa (proporción de pacientes con TVP distal en la ecografía, pero sin embolia pulmonar en la TCh multidetector y sin un evento tromboembólico durante los 3 mes de seguimiento).