Abciximab para la prevención de la recurrencia del accidente cerebrovascular antes de la endarterectomía en la estenosis carotídea sintomática

Los ensayos aleatorios prospectivos han demostrado que la endarterectomía carotídea (CEA) es beneficiosa para la prevención de accidentes cerebrovasculares en estenosis severa o moderada sintomática de la arteria carótida. Sin embargo, el tratamiento médico y el momento de la CEA después de un accidente cerebrovascular reciente debido a un estrechamiento de la carótida siguen siendo controvertidos. Los ensayos prospectivos de accidente cerebrovascular agudo controlados con placebo no detectaron o excluyeron la estenosis carotídea. La experiencia inicial con CEA resultó en una política generalmente aceptada de retrasar la cirugía de 4 a 6 semanas por temor al deterioro clínico asociado con la conversión de un infarto blando a hemorrágico. Estudios posteriores sugieren que la endarterectomía no necesariamente debe posponerse en pacientes con accidentes cerebrovasculares no incapacitantes, lo que no fue confirmado por Giordano. Además, no todos los pacientes se recuperan lo suficientemente rápido como para permitir una cirugía carotídea temprana para un accidente cerebrovascular no incapacitante. El riesgo de un accidente cerebrovascular recurrente mientras se esperaba de 4 a 6 semanas para la EAC fue del 9,5 % en 74 pacientes estudiados prospectivamente y del 21 % en una serie retrospectiva de 19 pacientes. De manera similar, el 4,9 % de los 103 pacientes tratados médicamente con accidente cerebrovascular y estenosis carotídea grave tuvieron accidentes cerebrovasculares ipsilaterales recurrentes dentro de los 30 días posteriores al ingreso en el ensayo NASCET. De manera análoga a la enfermedad de las arterias coronarias, se supone que la estenosis carotídea se vuelve sintomática debido a la fisura de la placa que conduce a la exposición de su contenido a la sangre, la activación plaquetaria y la trombosis que puede causar embolias cerebrales u oculares y estrecha aún más la luz del vaso. Por lo tanto, se esperaría que la administración de un fármaco que reduzca la cantidad de trombosis carotídea y por lo tanto estabilice la placa reduzca el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente y progresión de la estenosis carotídea a la oclusión, y permita posponer la EAC. Además, también pueden disminuir los accidentes cerebrovasculares isquémicos intraoperatorios debidos a émbolos cerebrales que surgen de una placa friable durante la disección y el pinzamiento cruzado de la arteria carótida.

Los ensayos prospectivos de revascularización coronaria percutánea mediante angioplastia con balón, colocación de stent y aterectomía en pacientes con cardiopatía isquémica han demostrado que la adición de abciximab, un bloqueador de los receptores IIb/IIIa de la glucoproteína plaquetaria (GP), durante la intervención redujo las tasas de complicaciones trombóticas, en particular miocárdicas. infarto y muerte dentro de los 30 días. Se produjo hemorragia intracraneal (HIC) sintomática en el 0,0-0,1 % de 2535 pacientes tratados con abciximab, aspirina en dosis media, heparina en dosis baja y procedimientos endovasculares. Las intervenciones coronarias endovasculares rompen o diseccionan la pared arterial, lo que conduce a la exposición del contenido de la placa y los componentes de la pared vascular a la sangre, lo que da como resultado la activación plaquetaria y la trombosis. Curiosamente, también el abciximab administrado de 18 a 24 horas antes de la intervención redujo la tasa de eventos trombóticos, lo que sugiere cierta estabilización de la placa coronaria.

Un reciente ensayo piloto de seguridad y eficacia prospectivo, controlado con placebo de abciximab en 74 pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo tratados dentro de las 24 horas posteriores al inicio de los síntomas encontró que abciximab no causó HIC sintomática y mostró una tendencia hacia una tasa más alta de pacientes con discapacidad residual mínima. Por lo tanto, abciximab puede ser una opción terapéutica atractiva para prevenir la recurrencia del accidente cerebrovascular en pacientes con accidente cerebrovascular embólico en el territorio carotídeo debido a estenosis carotídea.

Se ha demostrado que el número de señales microembólicas (MES) detectadas en la arteria cerebral media (ACM) aguas abajo de una estenosis carotídea sintomática por ecografía Doppler transcraneal (TCD) predice el riesgo de accidente cerebrovascular y se reduce drásticamente en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo no causada por enfermedad de la arteria carótida durante la administración del inhibidor de GP IIb/IIIa tirofibán. Estos datos sugieren que la monitorización de MES en la MCA distal a una estenosis carotídea sintomática antes y después de la administración de abciximab puede ser un marcador indirecto útil para evaluar la eficacia de este fármaco para prevenir MES y accidente cerebrovascular en pacientes con estenosis carotídea sintomática. La resonancia magnética ponderada por difusión (DWI) tiene una alta sensibilidad para detectar isquemia cerebral aguda, y estudios recientes de DWI han evaluado la incidencia de lesiones cerebrales isquémicas asintomáticas en pacientes que se sometieron a CEA.

El propósito del presente estudio piloto multicéntrico prospectivo, aleatorizado, doble ciego, controlado con doble simulación es investigar si el abciximab en comparación con la aspirina es capaz de reducir la tasa de accidentes cerebrovasculares isquémicos recurrentes antes y durante la EAC (puntos finales primarios), y el grado de estenosis carotídea, número de recuentos de MES, número de infartos isquémicos en DWI y cantidad de trombo intraluminal en el examen patológico (criterios de valoración secundarios) en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico debido a una estenosis carotídea > 50 % que se someterán a CEA.