Comparación de metotrexato seguido de misoprostol con misoprostol solo para el aborto temprano

Antecedentes/Razones:

Los abortos médicos inducidos con mifepristona o metotrexato y luego seguidos de misoprostol son cada vez más comunes. Aunque la mifepristona es el fármaco preferido que se usa para iniciar el aborto en Europa, partes de Asia y los EE. UU., no está disponible en muchas partes del mundo, como Canadá, América del Sur y la mayor parte de África. Si bien el metotrexato es una alternativa aceptable y más ampliamente disponible, las preocupaciones sobre la seguridad de la administración han desalentado a algunos proveedores a usarlo. El costo de la mifepristona o el metotrexato también puede ser una barrera para su uso generalizado. El misoprostol es económico y fácilmente disponible y se usa solo para el aborto tanto por las propias mujeres como por los proveedores médicos. El uso efectivo de un solo medicamento seguro reducirá la cantidad de medicamentos a los que están expuestas las mujeres.

Las tasas de efectividad informadas para el misoprostol solo en la interrupción de embarazos de menos de 8 semanas oscilan entre el 64 y el 94 %, con distintas dosis y protocolos. El uso de misoprostol al principio del embarazo se asocia con un mayor riesgo de síndrome de Mobius en los bebés. Por esta razón, es importante que se utilice el régimen más efectivo para el aborto para evitar fallas.

Un resumen de los protocolos publicados y los resultados son los siguientes. Se encontró una tasa de 91.3% usando 800 mcg por vía vaginal cada 24 horas por tres dosis, con mayor efectividad antes de los 42 días de gestación. Una dosis de misoprostol sublingual de 400 mcg repetida cada 24 horas durante tres dosis resultó en un 86% de éxito. Cuando se comparó la mifepristona seguida de 400 mcg de misoprostol por vía oral con 800 mcg de misoprostol por vía vaginal, la tasa de eficacia del misoprostol solo fue del 88 % y hubo más efectos secundarios de prostaglandinas en comparación con el régimen de medicamentos combinados. Estos efectos secundarios se redujeron con acetaminofén y loperamida profilácticos. Otro centro informó una tasa de efectividad del 90,8 % con dos dosis de 800 mcg de misoprostol por vía vaginal. Un estudio evaluó a las mujeres después de cada dosis de 800 mcg de misoprostol vaginal y encontró que solo el 71,8 % abortó después de una dosis y el 92,1 % abortó después de dosis múltiples. Cuando se repitieron 800 mcg por vía vaginal cada 48 horas en tres dosis, se obtuvo una tasa de efectividad del 93,6%. Se obtuvo la misma tasa usando 1000 mcg. Cuando solo se usaron 600 mcg por vía vaginal, la tasa de efectividad fue solo del 64 %, repetir la dosis cada 8 horas no mejoró la efectividad. Se encontraron tasas similares para los adolescentes.

Una hipótesis propuesta para el rango de efectividad del 64-94% entre estos diversos protocolos es que el misoprostol sublingual tiene una concentración sérica máxima más alta que el misoprostol oral o vaginal. En otras palabras, el tiempo medio hasta la concentración máxima para el misoprostol sublingual es similar al misoprostol oral a los 26 minutos y el área bajo la curva MPA es similar al misoprostol vaginal humedecido.

El régimen planificado para este estudio es un procedimiento de un solo paso informado en la reunión del Consorcio Internacional para el Aborto con Medicamentos en Johannesburgo, en octubre de 2004, por Iheoni Obineche. Informó una serie de 80 casos en los que 79 (98,8%) abortaron dentro de las 12 horas de recibir 400 mcg de misoprostol vaginal después de una limpieza vaginal completa más 400 mcg de misoprostol sublingual administrados al mismo tiempo. Esto se comparará con el protocolo estándar basado en la Federación Nacional del Aborto y la SOGC, que consiste en 50 mg/m2 de metotrexato inyectado por vía intramuscular seguido de 800 mcg de misoprostol por vía vaginal 4 a 7 días después.

Razón fundamental:

En países donde el aborto es ilegal y común, como los de África y América del Sur, es importante encontrar un régimen que use misoprostol solo que tenga una tasa de finalización más alta que los regímenes que se usan habitualmente.

Objetivos del ensayo:

El objetivo principal de este estudio es determinar si el misoprostol solo con este régimen es tan efectivo como la práctica actual de los investigadores de metotrexato seguido de misoprostol para el aborto temprano. Los objetivos secundarios son comparar los efectos secundarios y evaluar la aceptabilidad.

Diseño y duración del estudio:

Este es un ensayo aleatorizado, controlado y abierto. Se reclutarán mujeres que soliciten la interrupción médica del embarazo a las 7 semanas de gestación o menos.

El protocolo del estudio, los riesgos, los beneficios, el programa de visitas y el consentimiento se revisarán con cada sujeto potencial. El consentimiento informado incluirá la declaración "si el tratamiento no funciona, se me ha aconsejado que acepte un aborto quirúrgico". Se obtendrá y revisará hemoglobina y factor Rh. Se realizará una historia clínica y un examen físico enfocados. La datación gestacional se realizará mediante ecografía endovaginal utilizando los siguientes criterios: edad gestacional (días) = ​​diámetro medio del saco (mm) + 30 o polo embrionario (mm) + 42. El diámetro medio del saco se usa solo si no hay un polo embrionario. Este método ha sido descrito por Rossavik y Goldstein.

La aleatorización se realizará mediante el uso de una lista generada por computadora de bloques de números aleatorios y un miembro del personal que no participe en el proceso de información/consentimiento preparará sobres opacos, sellados y numerados.

En ambos grupos, las mujeres Rh negativas recibirán 120 :g de inmunoglobulina Rh(D) el día 1. El grupo de metotrexato/misoprostol recibirá 50 mg/m2 de metotrexato e instrucciones escritas y orales. Al menos 72 horas después del metotrexato (Día 4-7), se les pedirá que humedezcan cuatro tabletas de 200 :g de misoprostol con unas gotas de agua cada una y que las inserten en la vagina. El día 1, el grupo de misoprostol solo recibirá 400 :g de misoprostol por vía sublingual y el médico usará un espéculo y agua tibia para limpiar la vagina, humedecerá 400 :g de misoprostol con agua tibia y lo colocará en los fondos de saco vaginales. Todas las mujeres también recibirán seis tabletas de acetaminofeno con codeína, dos tabletas de difenhidramina y seis tabletas de 400 mg de ibuprofeno para los efectos secundarios.

Todos los sujetos regresarán a la oficina dentro de los 7 días de haber recibido el misoprostol y se les hará otra ecografía vaginal. Si no han abortado, se les ofrecerán tres opciones; esperando, usando dosis adicionales de misoprostol o cirugía. Si el aborto falla como lo demuestra la actividad cardíaca embrionaria el día 15, estas mujeres serán programadas para aspiración quirúrgica. En la primera visita de seguimiento, se obtendrá información sobre la finalización del aborto y luego sobre la experiencia de sangrado, dolor y efectos secundarios de la mujer. El dolor se medirá mediante una escala de dolor numérica de 11 puntos, utilizando la pregunta "En una escala de 0 a 10, donde 0 es sin dolor y 10 es el dolor más intenso posible, ¿cómo fue el peor dolor para usted? ". Se les preguntará: "Si estuvieras en la misma situación, ¿eligirías un aborto médico o quirúrgico? Si tuviera la opción, ¿elegiría los mismos medicamentos que recibió en este estudio?". Estas escalas y preguntas han sido reportadas en otros estudios.

La medida de resultado principal es la efectividad después de la primera dosis de misoprostol medida por el número de abortos completados en la primera visita de seguimiento. Los investigadores también compararán la tasa de cirugía, el tiempo necesario para abortar (según el historial), los efectos secundarios, el dolor y la satisfacción. Estudios previos han demostrado que aproximadamente el 86 % de las mujeres prefieren un aborto con medicamentos, el 39,2 % tenía náuseas, el 24,8 % tenía vómitos, el 25,9 % tenía fiebre, el 27,2 % tenía dolor de cabeza, el 41,8 % tenía escalofríos y el 39,8 % tenía fatiga. Los investigadores no esperan que los efectos secundarios sean sustancialmente diferentes. Anteriormente, las puntuaciones medias de dolor eran de 6,3 en una escala de dolor de 11 puntos.