El valor adicional de la ventilación no invasiva junto a la rehabilitación en pacientes con EPOC hipercápnica

Varios ensayos controlados aleatorios en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) estable han demostrado que la rehabilitación pulmonar (RP) mejora la disnea, la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida relacionada con la salud. La investigación en este campo ha sido importante en nuestro departamento durante varios años. El primer estudio en este sentido se inició en 1986 comparando la rehabilitación ambulatoria con la rehabilitación en la comunidad en pacientes con EPOC grave. Este estudio mostró que la rehabilitación supervisada por un fisioterapeuta en la comunidad es eficaz durante un período prolongado en contraste con la rehabilitación ambulatoria. En 1990, el segundo estudio comenzó a mostrar que los beneficios iniciales positivos de la rehabilitación en el hogar sobre la calidad de vida pueden mantenerse durante 18 meses si los pacientes visitan al fisioterapeuta local una vez al mes.

Sin embargo, se han informado efectos menos positivos de la rehabilitación en los pacientes más graves. Debido a la disnea debida a la fatiga de los músculos inspiratorios, es posible que los pacientes no reciban un estímulo de entrenamiento adecuado y, por lo tanto, la rehabilitación puede ser menos eficaz. En estos pacientes más graves se necesitan terapias alternativas. Estos tratamientos no farmacológicos incluyen la suplementación nutricional, la oxigenoterapia, el trasplante de pulmón, la cirugía de reducción de volumen pulmonar y el soporte ventilatorio.

En los últimos años, se ha iniciado una discusión dentro de los 4 centros de ventilación mecánica domiciliaria (HMV) en los Países Bajos sobre el papel del soporte ventilatorio crónico en la etapa terminal de la EPOC. Teóricamente, podría ser efectivo porque:

1. un restablecimiento del centro respiratorio puede reducir la PaCO2 diurna;
2. un mejor medio interno (pH, PaO2, PaCO2) puede mejorar la función de los músculos periféricos;
3. descansar los músculos respiratorios durante la noche puede aumentar su fuerza y ​​resistencia durante el día;
4. una reducción en el número de despertares nocturnos puede mejorar la calidad del sueño. Sin embargo, ninguno de estos mecanismos ha sido probado y actualmente no hay evidencia de que se deba administrar ventilación con presión positiva no invasiva (NIPPV) a pacientes estables con EPOC. Si bien se han publicado varios ensayos controlados aleatorios (ECA) sobre la VPPNI con diferentes resultados, un metanálisis reciente no mostró efectos beneficiosos sobre los gases en sangre, la función pulmonar, la función de los músculos respiratorios y la distancia recorrida.

Por el contrario, varios estudios no controlados mostraron claros beneficios de la VPPNI en el intercambio de gases, la disnea y la calidad de vida. Las posibles razones de estos resultados contradictorios son las diferencias en:

1. selección de pacientes,
2. adecuación del soporte ventilatorio,
3. Duración del soporte ventilatorio. Curiosamente, parece que los estudios con un resultado positivo incluyeron principalmente a pacientes con hipercapnia, lo que sugiere que este es un criterio de selección importante.

La hipótesis es que la VPPNI a largo plazo en pacientes hipercápnicos con EPOC puede mejorar los efectos de la rehabilitación domiciliaria en cuanto al estado de salud, la función AVD, la disnea y la tolerancia al ejercicio. En segundo lugar, nos gusta dilucidar los mecanismos exactos por los que la VPPNI podría ser eficaz en este grupo de pacientes.

Comparación: pacientes que reciben ventilación no invasiva durante la noche mientras siguen un programa de rehabilitación pulmonar con pacientes que solo siguen un programa de rehabilitación sin recibir ventilación no invasiva.