Terapia dirigida por catéter intraarterial para la enfermedad grave de injerto contra huésped (EICH)

La enfermedad de injerto contra huésped (GVHD, por sus siglas en inglés) es el efecto secundario más siniestro del trasplante alogénico de médula ósea o de células madre sanguíneas (BMT, por sus siglas en inglés). La GVHD provoca un proceso inflamatorio grave que afecta principalmente a la piel y al sistema gastrointestinal, incluido el hígado. El tratamiento farmacológico de la GVHD incluye varios fármacos inmunosupresores e inmunomoduladores, incluidos esteroides, ciclosporina, tacrolimus, metotrexato y agentes antilinfocitos. Estos agentes pueden agravar la incompetencia inmunológica, exponiendo al paciente a infecciones y neoplasias malignas secundarias, además de reducir la eficacia de los efectos de injerto contra leucemia/injerto contra tumor (GVL/GVT) inducidos por los linfocitos alorreactivos del donante. A pesar de este efecto sobre el sistema inmunológico, solo el 50-70% de los pacientes logran un control parcial de la EICH, que puede deteriorarse rápidamente y provocar la muerte. A pesar del uso de modalidades inmunosupresoras innovadoras, el pronóstico de la GVHD resistente a los esteroides suele ser malo. La GVHD puede localizarse principalmente en un órgano específico (piel, hígado, GI) y la afectación del hígado tiende a ser más crónica y resistente. Los conductos biliares son el objetivo principal de la GVHD, y su suministro de sangre se origina en la arteria hepática. Esto puede explicar la naturaleza ineficaz de los esteroides orales absorbidos a través del intestino hacia la vena porta.

Sato et al informaron que una infusión de esteroides en las arterias mesentéricas superior e inferior indujo la remisión en un paciente con GVHD GI refractario. Este método nunca se ha probado en pacientes con EICH hepática fulminante. Decidimos probar este enfoque en una cohorte más grande de pacientes con EICH hepática e intestinal resistente a los esteroides.

Los pacientes fueron elegibles para la inclusión si desarrollaron GVHD hepático y/o GI de grado 3-4 que no respondieron al tratamiento con ciclosporina IV 3 mg/kg y metilprednisolona (MP) IV 2 mg/kg. El diagnóstico de GVHD se basó en criterios clínicos y en algunos de los pacientes respaldados por biopsia. La clasificación de GVHD se calificó de acuerdo con el índice de gravedad de Seattle.

Los pacientes con GVHD hepática fueron tratados primero con infusión intraarterial lenta (arteria hepática) de metotrexato (Pharmachemie, Países Bajos) (10 mg/m2) y MP (Pharmacia y Upjohn, Bélgica) (75 mg/m2). Posteriormente se cambió el protocolo con la exclusión de metotrexato y el aumento de la dosis de MP a 1000 mg.

Los pacientes con GVHD GI fueron tratados con infusión intraarterial (SMA, IMA) de MP (40-60 mg/vaso). En los casos de GVHD GI superior, se administró una infusión intraarterial de MP a la arteria gastroduodenal (GDA). Posteriormente, se agregaron inyecciones en las ilíacas internas.

Técnica La angiografía se realizó mediante técnica estéril estándar, anestesia local con lidocaína al 1% y sedación intravenosa consciente. Se realizó una arteriografía visceral para determinar la anatomía e identificar variantes de suministro de sangre arterial al intestino. Una selección de 3 - 5 Charr. Se utilizaron catéteres angiográficos a criterio del angiógrafo que realizaba el procedimiento. Los catéteres más utilizados fueron los de 4 Charr. y 5 Charr. Catéteres Cobra 2 y Rim (Cook Inc., Bloomington, In.). Otros catéteres utilizados incluyeron el Sos 2 (Angiodynamics Inc., Queensbury, NY) y el 3Fr. Catéter coaxial Terumo SP (Terumo Europe, N.V., Lovaina, Bélgica). Una vez que el catéter estuvo en posición, cada fármaco se inyectó en la arteria durante aproximadamente tres minutos. Después de completar el procedimiento, se retiró el catéter y se mantuvo la presión manual directa sobre la arteriotomía hasta lograr la hemostasia. Los pacientes permanecieron en reposo absoluto en cama con la extremidad afectada extendida durante 6 horas, de acuerdo con la práctica angiográfica estándar. No se utilizaron dispositivos de compresión.

Definiciones Respuesta hepática: respuesta inicial: el día en que el nivel de bilirrubina comenzó a disminuir, respuesta parcial: el día en que el nivel de bilirrubina disminuyó por debajo del 70 % del nivel basal, respuesta completa: el día en que el nivel de bilirrubina disminuyó por debajo del 30 % del nivel basal .

Respuesta GI: respuesta inicial - el día en que apareció la mejoría de los síntomas (volumen de diarrea y dolor abdominal). Respuesta completa - el día en que se resolvieron los síntomas.