Un estudio de fase II de la terapia de modalidad combinada en el cáncer de páncreas localmente avanzado

La quimioterapia de inducción se administrará cada dos semanas. Los eventos adversos informados y los riesgos potenciales de gemcitabina, oxaliplatino, 5-FU y leucovorina se describen en la Sección 6. Las modificaciones de dosis apropiadas se describen en la Sección 5. No se pueden administrar agentes o terapias en investigación o comerciales que no sean los que se describen a continuación con la intención de tratar la malignidad del paciente.

4.1.1 Esquema de tratamiento de la quimioterapia de inducción

Para cada dosis de quimioterapia GOFL, la infusión intravenosa de gemcitabina a una velocidad fija de 10 mg/m2/min será seguida inmediatamente por una infusión intravenosa de oxaliplatino durante 2 horas y luego una infusión intravenosa de 5-FU y leucovorina durante 48 horas.

4.1.2 Premedicación antes de la quimioterapia

Los pacientes recibirán 4 mg de dexametasona y antihistamínicos y antieméticos apropiados (antagonistas de la serotonina) antes de cada dosis de quimioterapia.

4.2 Pautas de atención de apoyo

En este estudio no se usará rutinariamente G-CSF o GM-CSF profilácticos. En caso de neutropenia febril, los pacientes deben ser tratados con los antibióticos apropiados. El G-CSF terapéutico se puede utilizar a discreción de los médicos tratantes.

4.3 Duración de la quimioterapia de inducción

En ausencia de retrasos en el tratamiento debido a eventos adversos, el tratamiento puede continuar durante 6 ciclos o hasta que se cumpla uno de los siguientes criterios:

C Progresión de la enfermedad, C Enfermedad intercurrente que impide la administración posterior del tratamiento, C Evento(s) adverso(s) inaceptable(s), C El paciente decide retirarse del estudio, o C Los cambios generales o específicos en el estado del paciente lo hacen inaceptable para continuar con el tratamiento en el juicio del investigador.

4.4 Agentes y administración de radiación durante la quimiorradioterapia concurrente

4.4.1 Programa de tratamiento durante la quimiorradioterapia concurrente

4.4.1.1 Selección de pacientes

Los pacientes fueron evaluados después de 6 ciclos de quimioterapia de inducción. Los pacientes con enfermedad progresiva debido a metástasis a distancia o progresión locorregional recibirán quimioterapia sistémica de rescate y no se incluirán en quimiorradioterapia concurrente. Los pacientes que alcancen la remisión completa, la remisión parcial o la enfermedad estable se inscribirán en la segunda fase del estudio, quimiorradioterapia concurrente, 3 a 4 semanas después de la última dosis de quimioterapia de inducción.

4.4.2 Agentes del estudio

Gemcitabina 400 mg/m2 se disolverá en 250 ml de solución salina normal y se infundirá por vía intravenosa a una velocidad fija de 10 mg/m2/min durante 40 minutos.

4.4.1.2 Programa de tratamiento

Gemcitabina 400 mg/m2 en 250 ml de solución salina normal se infundirá por vía intravenosa durante 40 minutos, 2 horas antes de la RT en los días 1, 8, 15, 22, 29, 36. Se administrará radiación de 180cGy por día, 5 días a la semana durante 28 fracciones hasta un total de 5040cGy.

4.4.1.3 Premedicación para quimiorradioterapia concurrente

Los pacientes recibieron 2 mg de dexametasona por vía oral tres veces al día (tid) desde la mañana de su primera fracción de radioterapia. Se continuará con la dexametasona profiláctica hasta que hayan recibido su quinto tratamiento de radiación. Por lo tanto, dependiendo del día de la semana en que los pacientes iniciaron el tratamiento, se tomará dexametasona durante 5 a 7 días. Todos los pacientes recibirán medicación de rescate, proclorperazina 10 mg cada 6 horas por vía oral si desarrollan náuseas y vómitos. Si los pacientes todavía tienen náuseas y/o vómitos durante el tratamiento con dexametasona y proclorperazina o después del quinto día de radioterapia, se debe administrar ondansetrón 8 mg por vía oral o iv una a tres veces al día o granisetrón 1 mg por vía oral o iv una vez al día 30 minutos antes de la radioterapia.

4.4.3 Radiación

4.4.3.1 Técnica de radiación

La radiación debe realizarse mediante aceleradores lineales de alta energía. En todos los casos se utilizó la planificación tridimensional del tratamiento con radiación. Los pacientes serán inmovilizados en una cuna de espuma en posición supina, y se obtuvo la TC de planificación del tratamiento. El mapeo del tumor debe realizarse de acuerdo con la TC de planificación del tratamiento y la TC de diagnóstico antes de la quimioterapia de inducción. La planificación del tratamiento se realizó con el isocentro calculado al 100 % y la línea del 95 % abarcando el volumen objetivo de la planificación. La médula espinal estaba limitada a 4600cGy. Si un riñón iba a recibir más de 20 Gy, más del 90 % del riñón restante se excluía del haz primario. En general, se utilizó una disposición de haz no axial de tres campos (lateral opuesto con un oblicuo anteroinferior).

4.4.3.2 Volumen de radiación

El volumen tumoral bruto es el tumor primario identificable en la tomografía computarizada antes de la quimioterapia de inducción. El volumen objetivo clínico se definió como el volumen tumoral bruto más 0,5 cm. El volumen objetivo de planificación fue el volumen objetivo clínico más 0,5 cm para la variación diaria de configuración del paciente. No se administrará irradiación ganglionar profiláctica.

4.4.3.3 Dosis de radiación

Se administrará una dosis total de 5040cGy en 28 fracciones, 180cGy por fracción, una fracción por día, 5 días a la semana.

4.5 Cirugía

4.5.1 Evaluación quirúrgica

Los pacientes que completaron la quimioterapia de inducción y la quimiorradioterapia concurrente serán evaluados para la resección quirúrgica. Si hay evidencia de metástasis a distancia, no se programará la cirugía. La factibilidad de la resección quirúrgica será evaluada por un cirujano calificado de acuerdo con una tomografía computarizada o una resonancia magnética abdominal con contraste. El laparoscopio es opcional para la evaluación prequirúrgica.

4.5.1.1 Resectable l Sin metástasis a distancia l Plano de grasa claro alrededor de las arterias celíaca y mesentérica superior (SMA) l Vena mesentérica superior (SMV)/vena porta permeable 4.5.1.2 Resecable en el límite l SMV unilateral grave/pinzamiento portal l Pilar tumoral en SMA l Recubrimiento de la arteria gastroduodenal (GDA) hasta el origen en la arteria hepática l Invasión de colon o mesocolon l Invasión suprarrenal, colon o mesocolon o riñón 4.5.1.3 No resecable l Metástasis a distancia l SMA, encapsulamiento celíaco l SMV/oclusión portal l Aórtica, invasión o encapsulamiento de la vena cava inferior (VCI) l Invasión de la SMV por debajo del mesocolon transverso l Costilla, invasión vertebral

4.5.2 Programa de tratamiento de la cirugía.

La cirugía se realizará dentro de las 4 a 6 semanas posteriores a la finalización de la quimiorradioterapia.

4.5.3 Técnica quirúrgica

Los pacientes cuyo tumor se considere resecable se someterán a laparotomía. Si la resección quirúrgica completa es factible, se realizará la cirugía óptima. Si la resección quirúrgica completa es imposible, biopsia con o sin cirugía paliativa (p. cirugía de derivación) se puede realizar. 4.6 Quimioterapia adyuvante/de mantenimiento

4.6.1 Programa de tratamiento

Los pacientes que se someten a una resección quirúrgica curativa recibirán 6 ciclos de quimioterapia GOFL adyuvante dentro de las 4 semanas posteriores a la cirugía y luego se les hará un seguimiento hasta la progresión del tumor. Los pacientes que no son factibles para la resección curativa recibirán quimioterapia continua de GOFL 3-4 semanas después de completar la quimiorradioterapia. El régimen continuará hasta la progresión de la enfermedad. Los pacientes que desarrollen enfermedad progresiva durante GOFL cambiarán a quimioterapia de rescate.