Rentabilidad de una vía clínica para pacientes sometidos a cirugía de reemplazo de cadera y rodilla

ANTECEDENTES Los reemplazos de cadera y rodilla son procedimientos quirúrgicos comúnmente realizados, con más de 800,000 operaciones de cadera realizadas en todo el mundo cada año y con casi 550 reemplazos de cadera y rodilla cada año en el condado de Ringkoebing. Los principales indicadores para el reemplazo total de cadera o rodilla son el dolor intratable y/o la limitación de la función que no se puede controlar solo con un tratamiento conservador. Las principales causas de dicho dolor incluyen la osteoartritis, la artritis reumatoide, los traumatismos, las anomalías congénitas, la displasia y la enfermedad osteocondrítica. En ausencia de tratamientos que proporcionen una cura para condiciones como la osteoartritis, el manejo se dirige principalmente a aliviar el dolor y reducir la limitación funcional. El reemplazo articular es una opción quirúrgica cuando el tratamiento médico no ha logrado aliviar adecuadamente los síntomas. El reemplazo de cadera o rodilla es un procedimiento quirúrgico importante que requiere fisioterapia hospitalaria y rehabilitación ambulatoria después de una estadía en el hospital.

Con respecto al efecto de optimizar el período perioperatorio, no se pudieron identificar revisiones sistemáticamente críticas de ensayos controlados aleatorios (ECA). Solo se pudo identificar un ECA del efecto de una vía clínica en artroplastia de cadera y rodilla, el estudio de Dowsey et al de 1999, que concluye que la intervención da un mejor efecto y reduce la estancia media con 1,5 días. En este estudio no se informaron datos de costos. Una revisión sistemática de las vías clínicas, incluido el estudio de Dowsey et al y diez estudios que no son ECA, concluye que las vías clínicas para la artroplastia total de rodilla y cadera reducen los costes y la duración de la estancia. Se informa una reducción significativa y grande en la duración de la estadía a partir de dos no ECA daneses recientes, el estudio de Rasmussen et al, en el que se brindó una atención acelerada y proactiva y el estudio de Husted et al, en el que no se asignaron recursos adicionales. pero la atención se brindó en una unidad especial enfocada en una estadía máxima de 8 días. Sin embargo, no se sabe nada sobre el costo o los efectos de esta atención acelerada y proactiva fuera del hospital.

En resumen, el nivel de evidencia general sobre la rehabilitación y la atención perioperatoria acelerada para los pacientes que se someten a un reemplazo total de cadera o rodilla es escaso.

OBJETIVOS Investigar la rentabilidad de una unidad de atención focalizada y especializada en pacientes sometidos a reemplazo total de cadera o rodilla

Investigar la rentabilidad de una unidad de atención focalizada y especializada en pacientes sometidos a reemplazo total de cadera o rodilla

MATERIALES Y MÉTODOS: Ensayo de intervención controlado aleatorizado con análisis de coste-eficacia y coste-efectividad. Este estudio sigue las recomendaciones de la Declaración CONSORT.

Estudio perioperatorio - ECA Sujetos del estudio Todos los pacientes que tienen previsto someterse a una prótesis total primaria de cadera o de rodilla en el Hospital de Holstebro son invitados al primer contacto con el hospital para participar en el estudio. Los criterios de exclusión son pacientes operados a consecuencia de una fractura de cadera, pacientes en remisión y pacientes que no pueden cooperar normalmente durante el período perioperatorio. Todos los pacientes interesados ​​en participar en el estudio reciben información escrita y oral. Después del consentimiento, los pacientes participantes completan un cuestionario de referencia y se asignan al azar a uno de los dos grupos.

Tamaño de la muestra El tamaño estimado de la muestra de los grupos en el seguimiento se calculó utilizando datos reales del hospital de Holstebro del año 2004 junto con datos de un estudio piloto en 2005. El riesgo de cometer un error de Tipo 1 se fijó en un 5 % mediante un análisis bilateral, y el poder de detección de una diferencia real se fijó en un 80 %. La reducción prevista de la duración de la estancia se fijó en 2 días en el grupo de intervención, pasando de una estancia media de 8 días con una desviación estándar (DE) de 4 días a una estancia media de 6 días y una DE de 2 días . Cuando se utiliza una comparación de medias de dos muestras, se necesitan al menos 80 pacientes, 40 personas en cada grupo en el seguimiento.

Aleatorización La aleatorización simple que garantiza la distribución equitativa del área de la operación (cadera:rodilla) se realiza extrayendo un sobre de una caja.

Intervención Grupo de control Los pacientes del grupo de control reciben la atención perioperatoria actual.

Grupo de intervención Los pacientes del grupo de intervención reciben cuidados perioperatorios y rehabilitación de acuerdo con el régimen preconizado por The Unit for Perioperative Nursing Care, Rigshospitalet y en el estudio de Husted et al. En este estudio, la atención perioperatoria y la rehabilitación se organizan en una nueva unidad de atención especial y rehabilitación proactiva donde se reúnen los pacientes y el personal de atención médica se concentra en un día de alta preseleccionado.

Intentos de reducir el sesgo potencial El enmascaramiento de los pacientes se obtiene ocultando la intervención en los otros grupos de intervención y asegurando que los pacientes de los dos grupos diferentes se mantengan separados en habitaciones diferentes. Se intenta enmascarar a los terapeutas tratantes y las enfermeras a cargo asignándolos al azar a la unidad de rehabilitación y atención preoperatoria habitual o nueva. Todo el personal destinado a la nueva unidad preoperatoria recibe educación y participa en un período de pre estudio. Después de comenzar el período de intervención, los terapeutas tratantes y las enfermeras a cargo no pueden asistir a las habitaciones de los pacientes no asignados a su brazo de intervención. Durante el período de intervención, los fisioterapeutas y las enfermeras no pueden discutir la intervención con personas en el otro brazo de intervención. La situación y circunstancias en las que no se siga el protocolo se registrarán mediante un libro de registro de intervención. La recolección de datos de línea de base y de seguimiento se realiza con cuestionarios y mediante mediciones por parte de una persona ajena a la intervención. No se intenta minimizar el efecto placebo o Hawthorne, ya que la diferencia de atención y tiempo dedicado a la intervención es un factor importante en el análisis de coste-efectividad. La contaminación potencial con respecto a la atención brindada por las enfermeras y los terapeutas tratantes se registra a través de una observación estructurada de la atención y el tratamiento antes de la línea de base y en la última parte del período de estudio. El cumplimiento del ejercicio se recopila mediante el informe de la participación real en el entrenamiento planificado y los cuestionarios que se completan el día del alta.

Seguimiento La duración de la estancia se registra utilizando la información del registro y todas las demás medidas de resultado se recopilan a partir de cuestionarios al alta, 3, 12 y 24 meses después del alta.

Medidas de resultado Las medidas de resultado primarias son la duración de la estancia, la calidad de vida relacionada con la salud medida con EQ-5D y SF-36/SF-6D. Las medidas de resultado secundarias son el dolor medido con una escala ordinal de 6 puntos, la discapacidad medida con Harris Hip Score/The Danish Knee Arthroplasty Register Score.

Los efectos secundarios se recopilan a partir de los datos de registro sobre la mortalidad y la incidencia y la duración de la estancia hospitalaria por trombosis venosa profunda.

Análisis de datos Los datos se analizan de acuerdo con las recomendaciones de Sackett et al mediante análisis por intención de tratar. La prueba de chi-cuadrado se usa para datos categóricos y las estadísticas paramétricas o no paramétricas para la comparación de medias de dos muestras se usan para datos continuos. El nivel de significación se establece en p

Estudio de coste-eficacia de una intervención perioperatoria La eficacia se define en este estudio según Last JM como: La medida en que una intervención, procedimiento, régimen o servicio específico produce un resultado beneficioso en condiciones ideales. Idealmente, la determinación de la eficacia se basa en los resultados de un ensayo controlado aleatorio. La pregunta a responder según Drummond MF et al es: ¿Puede funcionar? Para determinar si una intervención perioperatoria proactiva en pacientes sometidos a reemplazo total de cadera o rodilla es rentable en circunstancias ideales, el estudio se realiza junto con el ECA en un hospital. Los costos reales se buscan a través de las fuentes de datos disponibles y los diarios administrados por los pacientes y se recopilan durante un período de 24 meses. Los datos de costos recopilados se dividen en costos y beneficios directos, costos y beneficios indirectos y costos y beneficios intangibles. Los costes sanitarios directos incluyen la operación perioperatoria y los costes de estancia hospitalaria a los impuestos DRG junto con los cambios en los costes debido a la intervención perioperatoria a precios reales. Los costos postoperatorios directos del sector de la atención primaria de la salud incluyen los costos de visitas al médico general, enfermeras y fisioterapeutas a precios preestablecidos. Los costos directos no relacionados con la atención de la salud incluyen los costos del sector social, como la atención domiciliaria profesional y los costos adicionales en las guarderías, los costos de atención domiciliaria privada, los costos de rehabilitación privada, los costos de visitas a terapeutas alternativos, los costos de ayuda privada y los costos de transporte a precios preestablecidos. Los costos indirectos son costos por pérdida de producción y se estiman según el método de fricción con un máximo de 3 meses de ausentismo del trabajo remunerado con salario prefijado. Los costos y beneficios intangibles no se recopilan por estar implícitos en las medidas de calidad de vida. Los costos se comparan con las medidas de resultado primarias en cada grupo. La rentabilidad de la intervención se calcula como las diferencias de costes relacionadas con las diferencias de efectos entre el grupo de intervención y el de control. El análisis de coste-eficacia se realiza de acuerdo con las recomendaciones de Drummond et al.

Estudio de rentabilidad de una intervención perioperatoria La eficacia se define en este estudio de acuerdo con Last JM como: La medida en que una intervención, procedimiento, régimen o servicio específico, cuando se implementa en el campo de las circunstancias de rutina, hace lo que se supone que debe hacer para una población específica. La pregunta a responder según Drum-mond MF et al es: ¿Funciona? Para determinar si una intervención perioperatoria proactiva en pacientes que se someten a un reemplazo total de cadera o rodilla es rentable en otras unidades del condado en circunstancias normales, la diferencia de costos estimada del estudio de eficacia junto con el tiempo de implementación, los problemas y los costos del la intervención se compara con la diferencia del efecto real de todas las medidas de resultado para el período posterior a la implementación en comparación con el período anterior a la implementación. El análisis de costo-efectividad se realiza de acuerdo a las recomendaciones de Drummond et al.