Protocolo de tratamiento para la leucemia promielocítica aguda (LPA) recidivante con arsénico

Resumen

La leucemia promielocítica aguda se define por una morfología característica (AML FAB M3/M3v), por la translocación específica t(15;17) y sus correlatos moleculares (PML/RARa y RARa/PML). Por lo tanto, se puede separar de todas las demás formas de leucemia aguda.

Con ácido retinoico todo trans en combinación con quimioterapia, se pueden alcanzar tasas de curación del 70 al 80%. En promedio, alrededor del 10 % de los pacientes aún mueren en la fase inicial del tratamiento y alrededor del 20 al 30 % recaen. La monitorización molecular de la enfermedad residual mínima (ERM) mediante RT-PCR cualitativa anidada y PCR cuantitativa en tiempo REAL de PML/RARa permite seguir la cinética individual de la EMR e identificar pacientes con una recaída hematológica inminente.

Aún no se ha establecido un tratamiento estandarizado para pacientes con LPA recidivante. Con la monoterapia con trióxido de arsénico (ATO), se lograron tasas de remisión superiores al 80 % y se describen remisiones moleculares duraderas. El fármaco fue mayormente bien tolerado. La ATO ejerce un efecto dual dependiente de la dosis sobre los blastos de APL, apoptosis en concentraciones más altas y diferenciación parcial en concentraciones más bajas. ATO también se administró con éxito antes del trasplante alogénico y autólogo. ATO está aprobado para el tratamiento de APL recidivante y refractario en Europa y EE. UU.

En el presente protocolo, se proporciona ATO para la inducción a la remisión:

1. en pacientes con recidiva hematológica o molecular primera o posterior de LPA y
2. en pacientes que no alcanzan una remisión hematológica o molecular después de la terapia de primera línea.

La terapia de inducción con ATO es la parte obligatoria del protocolo.

Después de la inducción a la remisión, existen varias opciones para la terapia posterior a la remisión. Los factores que tienen influencia en la decisión de tratamiento en el caso individual son:

1. la elegibilidad para el trasplante alogénico
2. la elegibilidad para el trasplante autólogo
3. la presencia o ausencia de contraindicaciones contra la quimioterapia intensiva
4. el estado de la PCR después de la inducción y durante el seguimiento (RT-PCR de PML/RARa, sensibilidad 10-4)

En el protocolo no se define una forma obligatoria de terapia posterior a la remisión. Los datos y los resultados de cualquier tratamiento posterior a la remisión deben documentarse para recopilar datos del tratamiento después de la ATO.

La siguiente estratificación de la terapia posterior a la remisión se puede realizar de acuerdo con la decisión del médico tratante:

Los pacientes con un donante compatible con HLA que sean aptos para un alotrasplante de células madre deben ser trasplantados. En pacientes con PCR positiva se debe considerar un ciclo de quimioterapia intensiva (HAM) antes del trasplante y los pacientes con resultado negativo se trasplantan inmediatamente sin quimioterapia previa. En pacientes que no califican para trasplante alogénico, sino autólogo, la intensidad de la quimioterapia (dosis de Ara-C del ciclo HAM) se programa de acuerdo con el estado de la PCR después de la ATO y la edad del paciente. En pacientes menores de 60 años, la dosis única recomendada de Ara-C está pautada en 3 g/m² en caso de PCR positiva y en 1 g/m² en PCR negativa tras ATO. En todos los pacientes mayores de 60 años, la dosis de Ara-C debe reducirse uniformemente a 1 g/m² independientemente del estado de la PCR. Los pacientes que no son elegibles para un trasplante alogénico o autólogo (demasiado mayores, sin células madre recolectadas, trasplante de células madre con PCR positivo, contraindicaciones para la quimioterapia intensiva) reciben tres ciclos más con ATO y ATRA. El grupo de pacientes no aptos para autotrasplante, pero sin contraindicaciones frente a quimioterapia intensiva, debe recibir una HAM adaptada a la edad, siempre que persista o reaparezca una PCR positiva tras los tres ciclos de mantenimiento de ATO. Una estrecha monitorización de la PCR de PML/RARa después de cada ciclo de tratamiento es parte del protocolo.

El objetivo principal del protocolo es aprovechar la baja toxicidad esperada de ATO y mantener la parte de quimioterapia lo más baja posible.