Gestión de Atención Primaria/Planes de Acción para Enfermedades Crónicas Avanzadas

La evidencia disponible sugiere que existen oportunidades para optimizar la atención primaria de los pacientes con DCA. Proponemos aprovechar la evidencia y las pautas actuales para los programas de manejo de enfermedades, nuestros recursos especializados existentes, nuestras prácticas de atención primaria existentes, y desarrollar y probar un modelo de atención basado en la atención primaria, sensible a las demandas y características únicas de diferentes prácticas primarias. Nuestro objetivo es diseñar estrategias de vinculación y atención de relevancia e importancia para los proveedores de atención primaria que atienden a pacientes con EPOC e ICC avanzada.

El estudio es un ensayo clínico controlado aleatorizado del programa RoadMAP (intervención) administrado por un PCNS en comparación con la atención habitual (grupo de control). El resultado primario será el grado de adherencia a las guías de práctica clínica. Los resultados secundarios serán la satisfacción del paciente, la calidad de vida, el uso de servicios comunitarios, el número de visitas a la sala de emergencias y el número de hospitalizaciones. El propósito del programa RoadMAP es mejorar la atención de las personas con EPOC e ICC en etapa avanzada. En concreto, las actividades irán encaminadas a mejorar la capacidad de autocuidado de los pacientes, facilitando el acceso a los servicios más adecuados, asegurando el tratamiento médico según pautas consensuadas y fomentando la coherencia en la comunicación sanitaria. El cumplimiento de las pautas es un proceso que involucra actividades por parte del paciente, PCNS y el médico de atención primaria. El PCNS haría un seguimiento del paciente nuevamente aproximadamente un mes después del contacto inicial y luego cada 3 meses, para evaluar y monitorear el cumplimiento del MAP propuesto por parte del paciente, el médico y la enfermera. Los pacientes tendrán la opción de regresar al consultorio del médico o ser monitoreados por teléfono. Se recomendará una visita al consultorio si se percibe la necesidad de una evaluación e intervención médica. El médico de familia continuaría viendo al paciente según sea necesario para llevar a cabo la parte médica del MAP y tratar otros problemas de atención primaria según sea necesario. Además, el PCNS estaría disponible para trabajar con enfermeras y otros profesionales de la salud en cada práctica de atención primaria en la prestación de atención a los pacientes con ACD.