El estudio de la ADICIÓN. Tratamiento intensivo en personas con diabetes detectada por cribado en Atención Primaria. (ADDTION)

Objetivos:

• Desarrollar y evaluar estrategias para la detección temprana de diabetes tipo 2 en diferentes países y diferentes poblaciones.
• Estudiar si una estrategia de tratamiento multifactorial puede reducir la mortalidad por ECV y reducir la incidencia de complicaciones macro y microvasculares. La estrategia de tratamiento consiste en entrevista motivacional, fomento de cambios de comportamiento (consejos dietéticos, actividad física, abandono del hábito tabáquico) y tratamiento farmacológico intensivo de la presión arterial, glucemia y lípidos séricos.
• Identificar marcadores genéticos que predicen el desarrollo de complicaciones diabéticas
• Evaluar las consecuencias económicas para la salud del cribado y la intervención temprana de la diabetes tipo 2

Diseño y métodos:

El estudio es un estudio iniciado y diseñado por un investigador, iniciado en Dinamarca por los dos investigadores principales, planificado y realizado en colaboración entre los cuatro centros de Dinamarca, el Reino Unido y los Países Bajos. El estudio consta de dos elementos: un estudio de cribado y un estudio de intervención posterior.

En el estudio de detección, se evaluarán la viabilidad y los resultados de los modelos específicos del país para identificar a las personas no diagnosticadas con diabetes tipo 2.

En el estudio de tratamiento, los efectos de la atención de rutina en la práctica general de acuerdo con las pautas locales y nacionales se compararán con un protocolo de ADICIÓN intensivo, que incluye educación estructurada sobre el estilo de vida (modificación de la dieta, aumento de la actividad física y abandono del hábito de fumar) y un tratamiento intensivo de glucosa en sangre, presión y lípidos, y aspirina profiláctica con o sin entrevista motivacional, sobre mortalidad, enfermedad macrovascular y microvascular. Además, también se evaluará el impacto del tratamiento sobre el estado de salud, la satisfacción con el tratamiento y los costos de los servicios de salud.

Metodología - Estudio de cribado:

En Dinamarca > 300 médicos de atención primaria de 5 condados diferentes (Copenhague, Aarhus, Ringkøbing, Ribe y Sønderjylland) participan en el estudio. La información relacionada con la diabetes se envía a todas las personas de 40 a 69 años inscritas en su práctica. Un cuestionario (puntaje de riesgo de diabetes29) que incluye edad, sexo, antecedentes familiares de diabetes tipo 2; obesidad; se utilizó actividad física e hipertensión previamente diagnosticada. Se recomienda a las personas que obtengan una puntuación alta en el cuestionario que se comuniquen con su médico para un examen aleatorio de glucosa en sangre (RGB) y HbA1c. Se utiliza una estrategia paso a paso basada en RBG, HbA1c, FPG y OGTT para diagnosticar la diabetes En los Países Bajos, se invita a todas las personas de 50 a 69 años de edad y que figuran en la lista de los médicos de atención primaria participantes a completar un cuestionario de riesgo de diabetes basado en el mismo factores de riesgo como en Dinamarca. Se solicita a las personas con alto riesgo de tener diabetes tipo 2 que vengan a una visita de detección en un centro establecido cerca de la práctica general. Se utiliza una estrategia de detección paso a paso basada en RBG, FPG y OGTT para diagnosticar la diabetes. En el Reino Unido, se utilizan diferentes estrategias en Cambridgeshire y Leicester. En Cambridgeshire, se realiza una búsqueda de registros informatizados de práctica general, utilizando una puntuación de riesgo validada simple, basada en datos de práctica general de rutina (edad, sexo, medicación prescrita e índice de masa corporal), para identificar a las personas de 40 a 69 años de edad en alto riesgo de tener diabetes no diagnosticada30. Aquellos con una puntuación alta se someten a una estrategia de detección paso a paso basada en RBG, FPG y OGTT que se utiliza para diagnosticar diabetes. región geográfica dentro de Leicester. Todos los asistentes se someten a una OGTT como primer paso de detección (a menos que FPG > 7,0 mmol/l)

Procedimientos de diagnóstico:

El procedimiento de diagnóstico incluye un procedimiento escalonado que minimiza la carga de trabajo del médico general e incluye el cuestionario, la glucemia capilar aleatoria y la HbA1c como instrumentos de detección seguidos de la glucemia capilar en ayunas (FCBG) y una prueba de tolerancia a la glucosa oral en todas las personas con niveles ligeramente elevados. FCBG. Los criterios de diagnóstico siguen las directrices más recientes de la Organización Mundial de la Salud (31) y se basan en dos valores de glucosa de diagnóstico medidos en días independientes.

Criterio de exclusión:

Los participantes están excluidos si ya tienen diabetes, están embarazadas o amamantando o tienen una enfermedad psicótica grave, están confinados en casa o tienen una enfermedad con una supervivencia probable de menos de un año.

Medidas de resultado:

Las medidas de resultado del estudio de detección incluyen medidas de la eficacia de la campaña de detección, el estado de salud objetivo de los pacientes recientemente identificados por la campaña, la viabilidad informada por el médico de atención primaria y el impacto o beneficio económico del programa. Además, un subestudio explora los aspectos psicosociales y éticos del programa de cribado.

Metodología - Estudio de intervención:

Todos los pacientes diagnosticados como parte del programa de cribado están invitados a participar en el estudio ADDITION. El estudio incluirá un mínimo de 3000 pacientes con diabetes detectada por cribado. Las prácticas generales se asignan al azar al grupo de atención de rutina (atención estándar brindada por el médico de cabecera) o al grupo de intervención que presenta un enfoque de tratamiento multifactorial intensivo dirigido por objetivos. El estudio es un ensayo abierto, multicéntrico, de grupos paralelos con aleatorización de prácticas generales. Los pacientes son seleccionados y reclutados durante el período del 1 de enero de 2000 al 30 de junio de 2006. El final del seguimiento es el 1 de julio de 2009. La participación se basa en el consentimiento informado de acuerdo con la Declaración de Helsinki.

Estrategia de tratamiento intensivo:

El tratamiento multifactorial intensivo incluye consejos de estilo de vida (sobre dieta, actividad física, adherencia a la medicación y abandono del tabaco), prescripción de aspirina y aumentos escalonados del tratamiento farmacológico de glucemia, presión arterial y lípidos, según objetivos estrictos (anexo 1). Los objetivos del tratamiento son los siguientes:

• HbA1c < 7,0
• Colesterol total < 5,0 mmol/l (4,5 mmol/l si hay CVD) pero estatinas para todas las personas con colesterol total > 3,5 mmol/l
• Presión arterial < 135/85
• Aspirina 75-150 mg/día para todas las personas en tratamiento antihipertensivo Los consejos de comportamiento incluyen
• Dejar de fumar
• Actividad física 30 min./día
• Dieta saludable (baja en grasas, 600g de frutas y verduras/día)

Los objetivos de tratamiento pueden intensificarse durante el estudio de acuerdo con los resultados de otros ensayos clínicos publicados durante el período de estudio, ya que el objetivo es luchar por objetivos de tratamiento basados ​​en las pautas más intensivas disponibles.

Dentro del grupo intensivo, otra aleatorización asigna el 50 % de los pacientes a intervenciones específicas del país relacionadas con la mejora del cumplimiento de los cambios en el estilo de vida y la medicación. Esta intervención, que incluye el uso de entrevistas motivacionales, la brinda un facilitador capacitado (Reino Unido y los Países Bajos) o mediante la capacitación de profesionales (Dinamarca), y se basa en un estilo de asesoramiento no directivo centrado en el cliente para ayudar a los pacientes a explorar y resolver la ambivalencia y estimular cambios en el estilo de vida, el autocuidado adecuado de la diabetes y la adherencia al tratamiento médico 32,33.

Tratamiento farmacológico:

La decisión sobre qué fármaco usar para los pacientes individuales la toma el médico, ya que el estudio está dirigido por objetivos y no es un ensayo que compara diferentes fármacos específicos. El médico recibe recomendaciones para una estrategia de tratamiento (anexo 1), que debe basarse en el equilibrio entre el efecto del tratamiento, los efectos secundarios y el costo. La principal prioridad es lograr los objetivos del tratamiento con un estilo de vida flexible y bajas tasas de efectos secundarios, como hipoglucemia y aumento de peso.

Las terapias se ajustan a intervalos de 2 a 4 semanas hasta alcanzar los objetivos, luego cada 3 meses. La HbA1c se toma cada tres meses, mientras tanto, los medicamentos antidiabéticos se ajustan de acuerdo con las mediciones de glucosa en sangre.

Medidas de resultado: ver otra sección.

Tamaño de la muestra y poder estadístico:

Según los niveles de riesgo en el brazo de tratamiento conservador del UKPDS, la tasa de eventos esperada es del 3 % por año para el criterio de valoración combinado (mortalidad por todas las causas, infarto de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular, revascularización o amputación). Con un tamaño de muestra de 1350 pacientes en cada brazo (tratamiento estándar versus intensivo), el estudio permitirá detectar una reducción del riesgo del 30 % en el grupo de intervención a un nivel de significación del 5 % con una duración media de seguimiento de 5 años. .

Escala de tiempo:

El estudio de detección comenzó a finales de 2000 y finalizará el 30 de junio de 2006. Los pacientes se inscriben en el estudio de tratamiento después del diagnóstico en el estudio de detección: por lo tanto, el estudio de tratamiento avanza junto con la fase de evaluación del estudio de detección. El seguimiento continuará hasta el 1 de julio de 2009.

Ética y seguridad:

El Comité de Ética Científica en los condados involucrados en Dinamarca y el Comité de Estudio de Prácticas Múltiples han aceptado el proyecto, y el estudio ha sido aprobado por los comités de ética en el Reino Unido y los Países Bajos.

Un comité de vigilancia y seguridad de datos tendrá acceso a todos los datos de los criterios de valoración (no cegados) después de 1, 3 y 5 años, y el estudio finalizará si el criterio de valoración compuesto (que incluye: muerte cardiovascular, infarto de miocardio no mortal, ictus, revascularización y amputación) debe demostrar una clara ventaja del tratamiento intensivo frente al estándar (p<0,001) o una clara ventaja del tratamiento estándar frente al intensivo (p<0,01).

Perspectivas del juicio:

Los resultados del estudio tendrán una relevancia nacional e internacional inmediata para las decisiones políticas sobre el cribado de la diabetes y el tratamiento intensivo posterior. Si el estudio muestra que la detección y la intervención temprana reducen notablemente el riesgo de desarrollar CVD prematura, entonces el estudio tendrá un impacto potencial importante a nivel de paciente individual así como a nivel social. Si el estudio no logra mostrar un efecto de la detección y el tratamiento intensivo temprano, esto tendría un impacto directo en las recomendaciones futuras para los regímenes de detección y tratamiento, y el estudio podría conducir a ahorros significativos si demuestra que los objetivos de tratamiento estrictos no son esenciales en la etapa temprana. fase de la enfermedad. Los resultados del subestudio informarán los enfoques de la promoción de la salud para el manejo de las enfermedades crónicas y el riesgo, y las estrategias para apoyar la adherencia aplicables no solo a la diabetes sino también a otras enfermedades crónicas.

Referencias y Apéndice 1 en www.addition.au.dk