Ensayo de resincronización/desfibrilación para insuficiencia cardíaca ambulatoria (RAFT)

La mortalidad cardiovascular está disminuyendo en la mayoría de los países industrializados, sin embargo, la mortalidad por insuficiencia cardíaca congestiva está aumentando. Los predictores más importantes de mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca son la función ventricular izquierda deprimida, la gravedad de los síntomas (clase NYHA) y la anomalía de la conducción ventricular manifestada como QRS ancho. Los avances recientes en la terapia farmacológica, incluidos los inhibidores de la ECA, los betabloqueantes y la espironolactona, han dado como resultado una mejoría de los síntomas y una reducción de la mortalidad. Los estudios epidemiológicos poblacionales demostraron que la tasa de mortalidad y hospitalización por insuficiencia cardíaca sigue siendo muy alta a pesar de los recientes avances terapéuticos farmacológicos. Ensayos clínicos recientes a corto plazo demostraron que la terapia de resincronización cardíaca (TRC) es eficaz para mejorar los síntomas de insuficiencia cardíaca, la capacidad funcional y la calidad de vida en pacientes con insuficiencia cardíaca de moderada a grave y anomalías de la conducción tratados de manera óptima con terapia farmacológica. Sin embargo, faltan datos sobre la morbilidad y la mortalidad en la insuficiencia cardíaca leve a moderada.

El objetivo de este ensayo es determinar si la adición de TRC a la terapia farmacológica óptima y el DAI tiene un efecto en la reducción de la mortalidad y la morbilidad en pacientes con función deficiente del VI, QRS ancho y síntomas de insuficiencia cardíaca leves a moderados.

Este es un ensayo de control aleatorio, doble ciego. Se incluirán en el estudio un total de 1800 pacientes con síntomas de insuficiencia cardíaca leves a moderados, FEVI ≤ 30% y QRS ≥ 120 ms. Los pacientes serán asignados al azar a "ICD más terapia médica óptima (control)" o "CRT/ICD más terapia médica óptima (experimental)" en una proporción de aleatorización de 1:1. A los pacientes del grupo de control se les implantará un DAI monocameral o bicameral. Los pacientes del grupo experimental recibirán un dispositivo con capacidades de CRT y ICD. La terapia médica óptima incluirá inhibidores de la ECA y betabloqueantes. Los pacientes serán seguidos de forma regular y se les realizará una evaluación clínica, una evaluación de la calidad de vida y pruebas de caminata de seis minutos. El resultado primario es una combinación de mortalidad total y hospitalización por insuficiencia cardíaca. Las medidas de resultado secundarias incluirán mortalidad total, mortalidad cardiovascular, muerte súbita arrítmica, calidad de vida relacionada con la salud y economía de costos. La acumulación de pacientes está programada para 4,5 años y un seguimiento mínimo de 18 meses.

Subestudio DFT:

Descripción general del diseño del subestudio Los pacientes que participen en el ensayo RAFT, en los sitios participantes, serán asignados al azar para realizarse una prueba DFT o ninguna prueba en el momento del implante del dispositivo. Hasta 450 pacientes serán elegibles para inscripción en centros canadienses y europeos. El estudio tendrá dos resultados principales: un resultado de seguridad a corto plazo y un resultado de eficacia a largo plazo. El resultado de seguridad será una combinación de todos los eventos adversos potencialmente relacionados con la DFT que ocurren dentro de los 30 días posteriores al implante del DAI. El resultado de eficacia a largo plazo será una combinación del primer shock clínico apropiado del DAI fallido y la muerte súbita. Este estudio piloto tiene como objetivo principal confirmar las tasas anticipadas de eventos y demostrar la viabilidad de la inscripción, pero no tendrá poder estadístico para determinar si la prueba DFT intraoperatoria está asociada con un riesgo significativo a corto plazo. Si las tasas de complicaciones son tan altas como se predice y la inscripción es factible, entonces se justificaría un estudio más amplio para determinar el impacto de las pruebas DFT intraoperatorias en las tasas a largo plazo de descargas fallidas del DAI apropiado y muerte súbita. Las tasas de eventos determinadas en este estudio piloto se utilizarían luego para estimar el tamaño de la muestra de este estudio más amplio.

Subestudio de resultados a largo plazo del ensayo de resincronización-desfibrilación para insuficiencia cardíaca ambulatoria (RAFT)

Investigador Coordinador:

John L. Sapp, Jr., MD, FRCPC

Financiador:

John Sapp, División QEII. de Cardiología, Halifax, NS

Centro Coordinador:

Investigación del ritmo cardíaco QEII, Halifax, NS

El ensayo de resincronización y desfibrilación para insuficiencia cardíaca ambulatoria (RAFT) fue un ensayo controlado, aleatorizado, multicéntrico, doble ciego que tenía como objetivo determinar si la adición de TRC a un DCI, junto con una terapia médica óptima, reduciría la mortalidad y la tasa de hospitalizaciones. para la insuficiencia cardíaca, en comparación con un ICD y un tratamiento médico óptimo solos. Sin embargo, a pesar de los beneficios establecidos de la TRC entre pacientes con insuficiencia cardíaca leve a moderada, todavía faltan datos a largo plazo. Proponemos determinar los resultados sostenidos a largo plazo de la TRC entre esta población de pacientes de alto riesgo. Un total de 8 sitios inscribieron a más de 100 pacientes. Esos 8 sitios determinarán las tasas de supervivencia a largo plazo, trasplante de corazón e implantación de dispositivos de asistencia ventricular en un total de 1050 pacientes. El resultado primario será la mortalidad por todas las causas. Un resultado secundario será la combinación de mortalidad, implantación de dispositivo de asistencia ventricular y trasplante. Los 8 sitios incluyen UOHI, LHSC, QEII, Libin CV Calgary, HHSC, MHI, VCAT y Mazankowski Alberta Heart Institute.

El resultado primario es la mortalidad (por todas las causas). El análisis principal comparará el tiempo hasta la mortalidad de los grupos CRT-D y ICD. La experiencia de supervivencia (tiempo hasta el evento) en cada uno de los dos grupos se analizará utilizando estimaciones del límite del producto de Kaplan-Meier y la prueba de rango logarítmico no paramétrica. Se calculará el índice de riesgo (HR) y el IC del 95% asociado. Además, se utilizará el modelo de riesgos proporcionales de Cox para evaluar la consistencia del efecto del grupo de terapia en este resultado tomando los factores de estratificación de la aleatorización (centro clínico, ritmo auricular (fibrilación o aleteo auricular o estimulación sinusal-auricular) y una implantación planificada de un DAI unicameral o bicameral)); Además, el análisis del modelo de riesgos proporcionales de Cox se llevará a cabo como un análisis de sensibilidad para evaluar el efecto del grupo de terapia sobre la mortalidad teniendo en cuenta características iniciales importantes (cualquier variable con un valor de p inferior a 0,10 al inicio del estudio). Se evaluarán los supuestos subyacentes para estos procedimientos estadísticos; en particular, el supuesto de riesgo proporcional se evaluará mediante pruebas gráficas (es decir, inspección visual del gráfico log-negativo-log) y numéricas (es decir, prueba del término de interacción grupo x tiempo). Si esta suposición falla, se ajustará un modelo de Cox estratificado para corregir los riesgos no proporcionales o, si no es efectivo, se introducirán variables dependientes del tiempo. Además, se utilizarán pruebas de chi-cuadrado para comparar la tasa de Kaplan-Meier (actuarial) de supervivencia libre de eventos a los 10 años. Se utilizará la población ITT.

El resultado secundario es el resultado compuesto de implante de dispositivo de asistencia ventricular (DAVI) o trasplante de corazón o mortalidad (por todas las causas). El análisis primario comparará los grupos CRT-d y ICD para este resultado compuesto. Para este análisis, se seguirá el análisis de tiempo hasta el evento para la Pregunta de estudio 1. Además, se utilizarán pruebas de chi-cuadrado para comparar la tasa de Kaplan-Meier (actuarial) de supervivencia libre de eventos a los 10 años. Además, se calcularán las tasas de eventos para el resultado compuesto para cada grupo de terapia y se calculará el riesgo relativo (RR) y el IC del 95%.

Análisis secundario: como análisis de sensibilidad, el análisis de las preguntas primaria y secundaria 1 se repetirá para la población PP.

Análisis de subgrupos: se realizarán análisis de subgrupos basados ​​en las características del paciente, principalmente para análisis de sensibilidad para evaluar la solidez de los resultados, así como con fines exploratorios para la generación de hipótesis. En particular, los subgrupos planificados incluyen: edad (<65, ≥65), sexo (masculino, femenino), clase NYHA (I, II), cardiopatía isquémica (<150, ≥150), QRS estimulado, fracción de eyección del VI, ritmo auricular. (Afib permanente/aleteo, estimulación sinusal o auricular). La interacción de la terapia y el subgrupo se incluirá en los modelos.