Un estudio piloto del uso de rituximab en el tratamiento de la encefalitis focal crónica

La encefalitis focal crónica (encefalitis de Rasmussen) es una afección caracterizada por una hemiparesia progresiva, deterioro cognitivo (incluida la pérdida de habilidades lingüísticas si está afectado el hemisferio dominante del lenguaje) y ataques epilépticos que suelen ser refractarios al tratamiento médico (Rasmussen). Los intentos de controlar las convulsiones con anticonvulsivos son ineficaces y el único tratamiento eficaz hasta la fecha es una hemisferectomía (extirpación quirúrgica de la mitad del cerebro). Los niños con CFE que se someten a resecciones corticales o hemiferectomías muestran una histopatología inflamatoria que consiste en manguitos linfocíticos perivasculares, gliosis, pérdida neuronal, nódulos microgliales y posteriormente necrosis laminar y degeneración esponjosa

Rituximab es un quimérico modificado genéticamente; Anticuerpo monoclonal murino/humano dirigido contra el antígeno CD20 que se encuentra en la superficie de células pre-B y B maduras normales y malignas. Fue aprobado por la FDA en 1997 para el tratamiento del linfoma no Hodgkin (LNH) de células B CD20+, de bajo grado o folicular, en recaída o refractario. Rituximab se une específicamente al antígeno CD20 expresado en la superficie de las células B maduras y pre-B normales y malignas. Los estudios del mecanismo de acción in vitro han demostrado que la porción Fc de Rituximab se une al complemento humano y puede conducir a la lisis celular de la célula objetivo a través de la citotoxicidad dependiente del complemento. Además, se ha demostrado que Rituximab tiene una actividad significativa en ensayos de citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos (Reff et al. 1994). Más recientemente, se ha demostrado que Rituximab induce la apoptosis in vitro en DHL-4, una línea de linfoma de células B humanas (Maloney et al. 1997). Se desconoce el grado relativo en el que estos mecanismos individuales explican el agotamiento observado de células B normales y malignas in vivo.

Si bien la CFE representa solo un porcentaje muy pequeño de pacientes con epilepsia, la naturaleza devastadora y progresiva de la enfermedad sin ningún tratamiento adecuado, relega a estos niños a la pérdida implacable de habilidades cognitivas y motoras y convulsiones continuas. La evidencia reciente sugiere que esta condición está mediada por el sistema inmunológico e incluye el desarrollo de anticuerpos dirigidos contra varios componentes del cerebro, incluidos los receptores de glutamato (GluR3) (Rogers). Las muestras de cerebro de pacientes con CFE han demostrado inmunorreactividad para IgG, C4 C8 y MAC (Andrews y Whitney) y participación de linfocitos B y T. Baranzini encontró evidencia que respalda el papel de los linfocitos B expandidos clonalmente. Al analizar la expresión del receptor de células T en lesiones cerebrales mediante PCR, estos investigadores también demostraron que la respuesta inmunitaria local en CFE incluía poblaciones de células T restringidas que probablemente se expandían a partir de unas pocas células T precursoras que respondían a epítopos antigénicos discretos (Li). Luego de la demostración de anticuerpos dirigidos contra elementos cerebrales en CFE, un paciente fue tratado con intercambio de plasma que produjo una mejora significativa en la frecuencia de las convulsiones, la cognición y la hemiparesia, lo que respalda la hipótesis de que los anticuerpos circulantes contribuyen a la patogénesis de la enfermedad. Los intentos subsiguientes de modificar esta enfermedad mediante modificación inmunológica (plasmaforesis, esteroides, gamma globulina) han demostrado mejoras modestas pero las mejoras han sido de corta duración y no han afectado la progresión natural de esta enfermedad. Este estudio piloto propone atacar directamente las células (células B) que se cree que son fundamentales en el desarrollo de esta afección. Si este enfoque para tratar la EFC tiene éxito, tendrá un gran impacto en la vida de estos niños.