Trasplante de células madre hematopoyéticas en polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica

Selección del Régimen de Terapia Inmunosupresora

La ciclofosfamida con ATG es un régimen de acondicionamiento común con dos décadas de experiencia en el tratamiento de la anemia aplásica, y se ha utilizado de manera segura sin mortalidad reportada en el tratamiento de enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso sistémico y la artritis reumatoide. Cy/ATG no está asociado con cataratas o tumores malignos tardíos. Tanto la ciclofosfamida como la globulina antitimocito (ATG de caballo o conejo) son agentes inmunosupresores potentes. ATG contribuye inmunosupresión adicional sin citotoxicidad adicional. El ATG administrado poco antes del trasplante contribuirá a la eliminación de los linfocitos T del huésped que sobreviven a la ciclofosfamida El LES, una enfermedad autoinmune que responde a la ciclofosfamida, responde bien a un régimen de acondicionamiento CY/ATG, pero recientemente hemos descubierto que los pacientes con lupus eritematoso sistémico ( SLE) o neuromielitis óptica responden más rápido y pueden tener remisiones más duraderas a un régimen de "sándwich de rituxan" en el que se infunde rituxan antes y después de cytoxan estándar, rATG. Por estas razones, el "sándwich de rituxan" será el régimen de acondicionamiento utilizado en este estudio.

5.2 Método de recolección de células madre

Con base en la experiencia de los estudios piloto, el protocolo actual movilizará células madre con factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) y recolectará células madre por aféresis, y la posterior recolección de médula ósea se realizará solo si es necesario para complementar las células madre de sangre periférica. (PBSC). Según la experiencia de los brotes autoinmunes en pacientes que reciben G-CSF solo para la movilización, los pacientes se movilizarán con ciclofosfamida 2,0 g/m2 y G-CSF 5-10 mcg/kg.

5.3 Ciclofosfamida

La ciclofosfamida (CY) es un agente activo en pacientes con una amplia variedad de neoplasias malignas. Se utiliza con frecuencia en el tratamiento de neoplasias linfoides y tiene una potente actividad inmunosupresora. Se utiliza con frecuencia como agente citotóxico e inmunosupresor en pacientes que se someten a trasplantes de médula y como tratamiento para pacientes con enfermedades autoinmunes. Es un agente alquilante que requiere metabolismo hepático a los metabolitos activos, mostaza fosforamida y acroleína. Estos metabolitos activos reaccionan con grupos nucleófilos. Está disponible como una preparación oral o intravenosa. La biodisponibilidad es del 90% cuando se administra por vía oral. La vida media del compuesto original es de 5,3 horas en adultos, y la vida media del principal metabolito fosforamida mostaza es de 8,5 horas. La disfunción hepática o renal conducirá a una semivida sérica prolongada. CY se administra por vía intravenosa a una dosis de 50 mg/kg en cada uno de los 4 días sucesivos (utilice el peso corporal ideal ajustado si el peso corporal real del paciente es superior al 100 % del peso corporal ideal). El principal efecto secundario limitante de la dosis en dosis altas es la necrosis cardíaca. Puede ocurrir cistitis hemorrágica y está mediada por el metabolito de la acroleína. Esto se puede prevenir mediante la administración conjunta de MESNA o la irrigación de la vejiga. Otros efectos secundarios notables incluyen náuseas, vómitos, alopecia, mielosupresión y SIADH. Consulte los manuales institucionales para obtener más información sobre administración, toxicidad y complicaciones.

5.4 Globulina antitimocitos derivada de conejo (rATG)

La globulina anti-timocitos humanos derivada de conejo (rATG) es una preparación de gamma globulina obtenida a partir de suero hiperinmune de conejos inmunizados con timocitos humanos. rATG se ha utilizado predominantemente en regímenes inmunosupresores de trasplante de órganos sólidos. rATG es un agente inmunosupresor predominantemente específico de linfocitos. Contiene anticuerpos específicos para los antígenos que se encuentran comúnmente en la superficie de las células T. Después de unirse a estas moléculas de superficie, rATG promueve el agotamiento de las células T de la circulación a través de mecanismos que incluyen opsonización y citotoxicidad mediada por células, dependiente de anticuerpos y asistida por complemento. La vida media plasmática oscila entre 1,5 y 12 días. rATG se administra por vía intravenosa a una dosis de 0,5 mg/kg de peso corporal del receptor el día -6 ya una dosis de 1,0 mg/kg de peso corporal del receptor los días -5, -4, -3, -2 y -1. A diferencia del ATG equino, el ATG de conejo no requiere una prueba cutánea previa a la infusión para verificar la hipersensibilidad. Se administrarán 250 mg de metilprednisolona antes de cada dosis de rATG. Se pueden administrar medicamentos adicionales, como la difenhidramina, a discreción del médico tratante. Aunque es raro, la principal toxicidad es la anafilaxia; pueden producirse escalofríos, fiebre, prurito o enfermedad del suero.

5.5 Rituxan Rituximab es un anticuerpo monoclonal quimérico utilizado en el tratamiento del linfoma no Hodgkin de células B, la leucemia de células B y numerosos trastornos autoinmunes. La dosis recomendada en adultos para pacientes con linfoma no Hodgkin (LNH) folicular o de bajo grado es de 375 mg/m2 por infusión intravenosa y para pacientes adultos con enfermedades autoinmunes, generalmente se administra por vía intravenosa un estándar de 500 mg. La infusión puede administrarse a intervalos semanales en cuatro dosis totales o una vez cada 2 semanas y repetirse 2 o 3 veces. El paracetamol y el clorhidrato de difenhidramina se administran de 30 a 60 minutos antes de la infusión para ayudar a reducir los efectos secundarios. Si se administra como retratamiento, la dosis es la misma. La mayoría de los efectos secundarios ocurren después o durante la primera infusión del medicamento. Algunos efectos secundarios comunes incluyen mareos, sensación de hinchazón de la lengua o la garganta, fiebre y escalofríos, enrojecimiento de la cara, dolor de cabeza, picazón, náuseas y vómitos, secreción nasal, dificultad para respirar, erupción cutánea y fatiga.