El estudio WOMEN: ¿Cuál es el método óptimo para la evaluación de isquemia en mujeres?

La enfermedad de las arterias coronarias sigue siendo la principal causa de morbilidad y mortalidad en las mujeres y representa más de 250 000 muertes al año. Si bien las tasas de mortalidad han disminuido significativamente en los hombres durante las últimas décadas, ha habido pocos cambios para las mujeres. Además, a pesar de la alta prevalencia de la cardiopatía isquémica (IHD) en las mujeres, la mayoría de los ensayos clínicos se han centrado en cohortes masculinas, lo que da como resultado una falta de datos para las mujeres. Su exclusión de los ensayos clínicos se ha debido principalmente a lo siguiente: 1) capacidad fértil, 2) más allá de los límites de edad arbitrarios establecidos para los ensayos, 3) enfermedad avanzada o concomitante frecuente, y 4) falta de homogeneidad dentro de la población del estudio.

La extrapolación de los datos de ensayos clínicos publicados (predominantemente obtenidos en hombres) para las mujeres es controvertida debido a las diferencias en la epidemiología de la enfermedad cardíaca en las mujeres. El tratamiento a menudo se busca en una etapa posterior de la vida y suele ir acompañado de una enfermedad más avanzada y comorbilidades que, por lo tanto, afectan la supervivencia. Además, las mujeres presentan con más frecuencia ausencia de síntomas clínicos o una presentación atípica, lo que dificulta el diagnóstico de enfermedad de las arterias coronarias (EAC). Además, las mujeres también pueden tener su primera manifestación de EAC como muerte súbita o infarto agudo de miocardio. Por lo tanto, existe una clara necesidad de la identificación temprana de la cardiopatía isquémica en las mujeres para que los tratamientos puedan emplearse antes de tener un estado avanzado de la enfermedad y un mayor riesgo de resultados desfavorables.

Se desconoce cuál es la prueba no invasiva óptima para la evaluación de la cardiopatía isquémica en mujeres. Se han empleado varias modalidades diferentes, incluidas las pruebas de estrés con ECG de ejercicio, la ecocardiografía de estrés bidimensional, la tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) de perfusión miocárdica y la tomografía de haz de electrones. Además, la cohorte de mujeres a las que se les realiza la prueba tampoco está bien definida.

Las pautas más recientes de la AHA/ACC sugieren que la prueba de esfuerzo con ECG debe ser el enfoque preferido. Los datos que respaldan esta recomendación son controvertidos, ya que muchos de los estudios que examinaron el valor diagnóstico de las pruebas de esfuerzo con ECG se realizaron en gran medida en pequeñas cohortes de mujeres y están fechados. Estos ensayos indican que la precisión diagnóstica de las pruebas de estrés es sólo aceptable (sensibilidad=32-89 %; especificidad=41-68 %). Un metanálisis reciente en 3874 mujeres demostró una sensibilidad y especificidad moderadas, 62 % y 69 % respectivamente, incluso después de ajustar el sesgo de derivación (8). Las pautas publicadas también incluyeron un metanálisis y confirmaron un bajo nivel (sensibilidad = 33%) de detección de la enfermedad. Además, la alta tasa de falsos positivos, así como la incapacidad de determinar completamente la extensión de la enfermedad, limitan el valor potencial de las pruebas de esfuerzo con ECG.

Aunque las pruebas de estrés con ejercicio están respaldadas por guías clínicas recientes, la adición de imágenes de perfusión miocárdica SPECT tiene un valor diagnóstico y pronóstico independiente e incremental. También se ha observado una precisión diagnóstica mejorada con imágenes de perfusión y su capacidad para predecir eventos cardíacos en mujeres está bien establecida. Además, los datos recientes respaldan la relación costo-efectividad de las estrategias que emplean imágenes de perfusión miocárdica en la evaluación de mujeres con riesgo de CDI.

Las recomendaciones actuales de la AHA/ACC no tienen en cuenta que las mujeres a menudo tienen una capacidad limitada para completar el ejercicio máximo, un problema que probablemente se deba a su mayor edad y a las comorbilidades más frecuentes en comparación con los hombres. Este deterioro funcional puede conducir a una falta de provocación de isquemia y/o resultados indeterminados de la prueba de ejercicio. La frecuencia cardíaca máxima prevista, el consumo de oxígeno y, más comúnmente, los equivalentes metabólicos (MET) son medidas para estimar la capacidad de trabajo físico. El índice de estado de actividad de Duke (DASI) es un cuestionario simple de 12 ítems que estima el consumo máximo de oxígeno. El cuestionario Duke Activity Status Index (DASI) puede identificar a las pacientes que probablemente realicen ejercicio inadecuado, lo que equivale a casi el 40 % de todas las mujeres remitidas para pruebas de ejercicio.

La estrategia óptima para la evaluación de mujeres con sospecha de cardiopatía isquémica es desconocida y bastante controvertida. Se han sugerido varios algoritmos para la evaluación de mujeres con sospecha de CAD. Un documento de consenso reciente de la Sociedad Estadounidense de Cardiología Nuclear sugirió una estrategia que empleaba imágenes de perfusión, pero proporcionó poca evidencia para respaldar dicha estrategia clínica, como con un ensayo clínico prospectivo. El objetivo de esta investigación es comparar diferentes estrategias para la evaluación de mujeres con riesgo clínico intermedio o alto de cardiopatía isquémica y hacerlo de forma prospectiva y aleatoria. Por lo tanto, este estudio se centra en proporcionar un alto nivel de evidencia clínica sobre la cual basar futuras recomendaciones y pautas para el cuidado de mujeres con enfermedades cardíacas.