Efectos de la administración de insulina IV pulsátil sobre la retinopatía diabética en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y 2

La retinopatía diabética es una de las principales causas de ceguera en el mundo. Los signos de retinopatía se detectan en casi el 100 % de los pacientes diabéticos tipo 1 que han tenido su enfermedad durante al menos 20 años y casi el 100 % de los pacientes diabéticos tipo 2 con una duración similar de la enfermedad (1). Los hallazgos histopatológicos van desde microaneurismas y manchas algodonosas hasta una neovascularización más siniestra. Este último proceso, conocido como retinopatía diabética proliferativa, puede progresar hasta la ceguera total si no se trata. Los mecanismos bioquímicos responsables de la PDR se han estudiado ampliamente y parecen ser multifactoriales. Los hallazgos asociados incluyen anomalías de los péptidos vasoactivos como el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), el factor derivado del epitelio pigmentario (PEDF) y el factor de crecimiento similar a la insulina (ILF-1), lípidos, vías oxidativas, vías enzimáticas, como la proteína quinasa, y metabolismo de carbohidratos (1-4). Se desconoce si estos (y otros) factores están interrelacionados o tienen un defecto subyacente común. Sin embargo, el criterio de valoración común es la fuga vascular con neovascularización. Los regímenes terapéuticos actuales basados ​​en estas anomalías bioquímicas hasta la fecha no han tenido éxito en detener la progresión de la retinopatía diabética proliferativa. Las estrategias de tratamiento actuales enfatizan el control de la glucemia y la presión arterial, con fotocoagulación con láser y vitrectomía para casos avanzados (5).

La enfermedad retiniana temprana en pacientes diabéticos puede tomar la forma de edema macular diabético (EMD). Esto se observa en el 20% al 25% de los pacientes diabéticos tipo 1 y tipo 2. La fisiopatología del EMD implica la fuga de plasma de pequeños vasos en la mácula. La reabsorción de este líquido seguida de la formación de un exudado duro puede provocar un deterioro grave de la visión central (6).

La evidencia anecdótica de instituciones oftalmológicas (Houston Eye Institute, Shands en la Universidad de Florida, Bascom Palmer Eye Institute) sugiere que este tratamiento detiene la progresión de la enfermedad retiniana en pacientes con retinopatía diabética proliferativa. Se desconoce el mecanismo de este efecto, pero puede estar relacionado con la reversión de la isquemia retiniana o la regulación a la baja de los péptidos vasoactivos mediante la restauración del metabolismo hepático.

Protocolo

Este estudio está diseñado como una evaluación prospectiva, controlada y simple ciego de la insulina pulsátil en el papel de la retinopatía diabética. Los pacientes ingresados ​​en el estudio serán de dos fuentes distintas. Primero, en conjunto con una compañía nacional de imágenes oculares, los pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 conocida serán evaluados para detectar enfermedades de la retina. Esta evaluación consistirá en una fotografía de fondo de ojo midriático en pacientes diabéticos que no hayan tenido una evaluación oftalmológica reciente (período mayor a 12 meses). Las fotografías del fondo de ojo serán leídas por un observador bajo los auspicios del Instituto Oftalmológico Wilmer en el Hospital Johns Hopkins. Las clasificaciones de los pacientes que se evaluarán en este estudio incluyen:

I Pacientes con retinopatía diabética proliferativa de no alto riesgo II Pacientes con retinopatía diabética no proliferativa grave

A los pacientes a los que se les diagnostique una de estas clasificaciones se les ofrecerá la entrada en el estudio. Los pacientes del estudio serán emparejados por edad, sexo y gravedad de la enfermedad en un grupo de tratamiento y control. Todos los pacientes del estudio serán evaluados junto con un oftalmólogo. Esta evaluación incluirá examen clínico y fotografía de fondo de ojo. Los pacientes del grupo de tratamiento se someterán a sesiones semanales de administración de insulina pulsátil según el protocolo anterior. Los pacientes del grupo de control tendrán visitas clínicas semanales para maximizar el control glucémico e hipertensivo. Todos los pacientes repetirán su fotografía de fondo de ojo en intervalos de tres meses, con evaluación oftalmológica como se indicó anteriormente cada seis meses, o más a menudo si lo solicita el oftalmólogo.