Precisión de la ecografía endoscópica para la detección de tumores hepáticos

La incidencia de carcinoma hepatocelular está aumentando en los Estados Unidos. La razón de este aumento se ha atribuido a la aparición de la hepatitis C. Los estudios sugieren que los pacientes con hepatitis C tienen un mayor riesgo de desarrollar carcinoma hepatocelular (alfafetoproteína elevada) y, por lo tanto, deben someterse a estudios radiológicos periódicos.

El hígado también es un sitio común para las metástasis de varios tumores malignos. La metástasis a hígado afecta profundamente el manejo y pronóstico, ya que estos pacientes tienen un cáncer avanzado y por lo tanto no son candidatos a cirugía.

1.1 Estándares de atención actuales

Para los tumores hepáticos primarios, la alfafetoproteína, la ecografía abdominal y la tomografía computarizada del abdomen son las pruebas sugeridas para el tamizaje en pacientes con mayor riesgo de desarrollar esta complicación. La medición de la alfafetoproteína sérica (AFP) puede ser útil en el diagnóstico y tratamiento del CHC. La AFP está elevada por encima de 20 ng/ml en más del 70 % de los pacientes con CHC. Sin embargo, pueden observarse elevaciones de AFP de 10 a 500 ng/ml e incluso ocasionalmente a 1000 ng/ml en pacientes con un alto grado de actividad inflamatoria, como los que padecen hepatitis viral crónica, que no tienen CHC (3). La sensibilidad, la especificidad y el valor predictivo positivo de la AFP en 3 estudios de detección bien realizados para CHC oscilaron entre 39 % y 64 %, 76 % y 91 % y 9 % y 32 %, respectivamente (4). Los estudios de imagen juegan un papel clave en el diagnóstico de CHC ya que la AFP pasa por alto un número significativo de casos. La tomografía computarizada y la resonancia magnética son pruebas de uso común.

Sobre la base de los estudios realizados durante las últimas dos décadas, las pautas de la Red Nacional Integral del Cáncer (2004) para el tratamiento del cáncer recomendaron una tomografía computarizada para la evaluación del hígado en busca de metástasis (consulte el apéndice III).

Estudios recientes han demostrado que la tomografía computarizada está lejos de ser ideal para la detección de metástasis hepáticas primarias y también de metástasis (5,6). Un estudio bien diseñado mostró que la tomografía computarizada pasó por alto el 32 % de los tumores primarios del hígado. Un estudio prospectivo de 100 pacientes con cáncer colorrectal mostró que la tomografía computarizada no detectó metástasis hepáticas en el 37 % de los casos (5). Otro estudio prospectivo controlado de 135 sujetos mostró que la tomografía computarizada no detectó metástasis hepáticas en el 49 % de los pacientes con diversas neoplasias malignas (6).

1.2 EUS como una posible herramienta de diagnóstico para tumores hepáticos EUS es una herramienta bien establecida para el diagnóstico y/o estadificación del cáncer de esófago, gástrico y pancreático. Estudios recientes han demostrado un papel potencial de EUS para la imagen del hígado (7, 8 y 9).

1.3 Comparación de la USE y la tomografía computarizada para la detección de metástasis hepáticas

Los estudios sugieren que la EUS puede ser una alternativa atractiva a la tomografía computarizada para la detección de metástasis hepáticas, ya que puede detectar lesiones que no se detectan en la tomografía computarizada (9). EUS detectó lesiones metastásicas pasadas por alto por estudios de imágenes transversales convencionales en 5 de 222 casos (2,3%) (9). Otro estudio encontró metástasis hepáticas ocultas en el 2,4 % de 574 pacientes con sospecha de malignidad gastrointestinal o pulmonar (4). A cada paciente que se encontró que tenía metástasis ocultas en la USE se le realizó una TC de estadificación, lo que plantea un problema en cuanto a la calidad y/o interpretación de esos estudios.

Una ventaja adicional de EUS es que la aspiración con aguja fina (FNA) se puede realizar simultáneamente y, por lo tanto, la confirmación de malignidad generalmente se puede lograr en un solo procedimiento, mientras que CT o US generalmente requieren 2 sesiones para realizar estas tareas, una para detección y otra para FNA. .

1.4 Limitación de la USE: lóbulo derecho La limitación de la USE es que no puede examinar completamente el lóbulo derecho del hígado.

1.5 Justificación del estudio. Se desconoce la precisión diagnóstica de la USE para la detección de tumores hepáticos (primarios y metastásicos). Existe evidencia suficiente para sugerir que la EUS puede ser superior a la tomografía computarizada para las metástasis hepáticas. Los estudios que han evaluado el papel de la USE están limitados por el pequeño tamaño de la muestra o el diseño retrospectivo. Por lo tanto, se requiere un estudio prospectivo con un tamaño de muestra adecuado para determinar la precisión diagnóstica de la ecoendoscopia.

2.0 Objetivos:

2.1 Primaria:

Comparar la precisión de la USE y la tomografía computarizada para la detección del carcinoma hepático primario y metastásico.

2.2 Secundario: 2.2.1 Determinar el rendimiento diagnóstico de la aspiración con aguja fina mediante EUS (EUS-FNA) en pacientes con sospecha de metástasis hepática en el examen EUS.

2.2.2 Comparar la precisión de la PET con la USE para la detección de metástasis hepáticas.

2.2.3 Determinar la seguridad de EUS-FNA en sujetos con lesiones hepáticas. 2.2.4 Impacto de la USE en el manejo del hepatocarcinoma 2.2.5 Estudiar los hallazgos ecoendoscópicos característicos del tumor hepático primario y secundario.

2.3 Hipótesis: 2.3.1 Es probable que la EUS detecte el tumor primario y la metástasis hepática en sujetos con tomografía computarizada normal.

3.0 Diseño: Este es un estudio prospectivo donde el grupo de estudio estaría compuesto por pacientes consecutivos con cáncer de colon, páncreas, esófago, pulmón, gástrico recién diagnosticado y pacientes con hepatitis C o B con niveles elevados de alfa-fetoproteína o hallazgos radiológicos sugestivos de masa en el hígado.

Los pacientes se seleccionarían de la clínica de gastroenterología, la clínica de atención primaria, la clínica de cirugía, las clínicas de subespecialidades (oncología, pulmonar) y la clínica de hepatitis C. Estas clínicas serían informadas sobre el estudio EUS en curso y los criterios de elegibilidad del estudio. Todos los pacientes serán vistos en la clínica de gastroenterología donde se les proporcionará una descripción detallada del procedimiento EUS-FNA. Además, los pacientes recibirían formularios de consentimiento. (Consulte la sección 5 para obtener detalles sobre el proceso de consentimiento).

Población de estudio:

Inscripción de participantes.

Los pacientes inscritos en el estudio se someterían a:

• Historia detallada y examen físico,
• TC-abdomen preferentemente con contraste, y
• Posible exploración PET. La PET se realizará en pacientes que no tengan metástasis a distancia evidente.
• Asignación de la intervención: se alentaría a todos los pacientes elegibles a someterse a un examen EUS y EUS-FNA.

Intervención:

Descripción y horario: Todos los pacientes elegibles se someterían a un examen EUS del hígado. Cualquier sujeto con anomalía sospechosa de malignidad en el hígado se sometería a FNA.

Descripción y calendario de las visitas de seguimiento. Después del procedimiento, el paciente sería remitido de nuevo a la clínica en la que se identificó al paciente para su tratamiento posterior. Estos pacientes suelen ser vistos por oncólogos, neumólogos y cirujanos cardiotorácicos dependiendo de la etapa y la condición médica del paciente.