GMB: estudio de Truvada (TDF+FTC) o emtricitabina (FTC) sola versus interrupción de HAART en pacientes infectados por el VIH con resistencia

El fracaso virológico asociado a la aparición de mutaciones resistentes sigue siendo frecuente en los pacientes que reciben TARGA. Cuando HAART falla, los pacientes y los médicos pueden elegir entre tres cursos de acción diferentes:

1. Cambie la terapia a un nuevo régimen de rescate según los resultados de las pruebas de resistencia.

   El éxito del nuevo régimen de rescate se maximiza si el nuevo régimen incluye fármacos antirretrovirales sin resistencia cruzada con fármacos anteriores fallidos o, preferiblemente, nuevas clases de fármacos. En general, los regímenes de rescate son más complicados para los pacientes debido a su mayor cantidad de píldoras; dosificación más frecuente y, en ocasiones, necesidad de terapia parenteral (enfuvirtida).

2. Detener la terapia. Esta estrategia es factible en pacientes con función inmune relativamente conservada. El tiempo fuera de la terapia antirretroviral dependería en gran medida del recuento de células CD4 en el nadir anterior (cuanto más bajo sea el nadir, más rápidamente los pacientes pierden las células CD4). En pacientes con virus resistentes a múltiples fármacos, esta estrategia se utiliza con el objetivo de lograr la reversión del virus hacia formas de tipo salvaje. La reversión hacia el virus de tipo salvaje teóricamente "resensibilizaría" el VIH a los medicamentos fallidos anteriores. Desafortunadamente, varias investigaciones han sugerido que la pérdida del recuento de células CD4 que se produjo durante el tiempo sin tratamiento podría no recuperarse después de iniciar el tratamiento de rescate. Además, la reversión hacia el virus de tipo salvaje no parece estar asociada con un resultado más favorable de la terapia de rescate.
3. Mantener la terapia fallida. Esta estrategia tiene la ventaja potencial de disminuir la tasa de pérdida de células CD4. Se sabe que ciertas mutaciones del VIH disminuyen la aptitud viral y producen un virus menos patógeno. En consecuencia, en comparación con el virus de tipo salvaje, la destrucción de CD4 disminuye en presencia de mutaciones de resistencia. El riesgo muy importante inherente a esta estrategia es la acumulación de nuevas mutaciones antirretrovirales si se mantiene el régimen. Debido a la resistencia cruzada entre los fármacos antirretrovirales, la acumulación de nuevas mutaciones disminuye las posibilidades de éxito de un nuevo régimen de rescate.

La elección entre estas tres estrategias diferentes depende de una serie de factores importantes.

1. Disponibilidad de fármacos antirretrovirales activos contra aislados de VIH resistentes. Los médicos serían más propensos a cambiar a un nuevo régimen de rescate si el nuevo régimen contiene una nueva clase de fármacos y/o al menos tres fármacos sin resistencia cruzada con el antirretroviral incluido en el régimen fallido. Este escenario es muy probable después del fracaso del primer o segundo régimen. Sin embargo, después del fracaso del tercer régimen, las posibilidades de incluir al menos tres fármacos activos disminuyen drásticamente. Para el rescate profundo, las posibilidades de construir un régimen de rescate viable a menudo dependen de inscribir al paciente en un ensayo clínico de un nuevo antirretroviral (por ejemplo, inhibidores de CCR5). La inscripción en el ensayo implica muy a menudo que los pacientes tienen que esperar un período de tiempo indefinido hasta que comience el ensayo.
2. Disposición del paciente para cambiar a un régimen más complicado. Después del fracaso del segundo régimen, las terapias de rescate implican una mayor carga de píldoras, dosificación más frecuente y, en un número considerable de casos, la necesidad de terapia parenteral con enfuvirtida. En esta situación es posible que el paciente prefiera no iniciar la nueva terapia por el impacto negativo del nuevo régimen en su calidad de vida.
3. Estado inmunológico del paciente. En pacientes con un recuento bajo de células CD4, la interrupción del tratamiento puede poner al paciente en riesgo de desarrollar una enfermedad oportunista. En general, los pacientes y los médicos son reacios a interrumpir el tratamiento si el recuento actual de células CD4 está por debajo de 200-250 células/ml.

Además del contexto de falla virológica, la interrupción de la TARGA podría ser necesaria en pacientes con una replicación viral bien controlada (viremia del VIH persistentemente por debajo de 50 copias/mL). Las posibles razones para la interrupción de HAART en este escenario son:

1. Toxicidad del régimen actual.
2. Deseo paciente (por ejemplo viajar al extranjero).
3. Mala calidad de vida relacionada con problemas de tratamiento.
4. Adherencia deficiente al régimen HAART actual y riesgo inminente de desarrollar mutaciones de resistencia. Cuando un paciente suspende el TARGA por estas razones, el VIH de tipo salvaje resurge con la consiguiente pérdida de células CD4. Según el estado inmunitario del paciente y el tiempo de inactividad previo del nadir de células CD4, la terapia puede ser bastante limitada.