Mejorar el control de la presión arterial en pacientes con diabetes (SCRIP-HTN)

Antecedentes: la enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de mortalidad en Canadá. La diabetes es un importante factor de riesgo de ECV y representa entre el 50 % y el 75 % de las muertes (1). Casi la mitad de los pacientes con diabetes también tienen hipertensión. La evidencia reciente sugiere que el control de la presión arterial (PA) es un objetivo más importante que la glucosa en sangre para la prevención de complicaciones de la diabetes, porque la reducción de la PA reduce los riesgos tanto de ECV como de disfunción renal (2-4). A pesar de esto y de las recomendaciones de las guías nacionales, el control de la PA en personas con diabetes es deficiente (5-10). Recientemente realizamos una revisión sistemática de 43 estudios (72 237 pacientes) y observamos que solo alrededor del 40 % logran los objetivos del tratamiento (11). Es probable que se trate de una sobreestimación, ya que todos los estudios utilizaron objetivos de PA más altos que las recomendaciones actuales. Los farmacéuticos comunitarios y los profesionales de enfermería avanzados (ANP) están bien posicionados para ayudar a identificar y hacer un seguimiento de los pacientes con diabetes e hipertensión.

Objetivo: Determinar la eficacia de un programa comunitario multidisciplinario de tamizaje e intervención sobre el control de la presión arterial en pacientes con diabetes.

Diseño y métodos: Diseño: Los sujetos serán asignados al azar a la intervención del farmacéutico/ANP o atención habitual. Criterios de inclusión: Pacientes adultos con diabetes con PA >130/80 mm Hg en 2 visitas consecutivas con 2 semanas de diferencia. Criterios de exclusión: pacientes que están institucionalizados o que es improbable/incapaz de cumplir con las visitas de seguimiento. Procedimientos: Los pacientes serán reclutados a través de: 1) farmacias comunitarias (pacientes identificados por recetas de medicamentos para la diabetes) y 2) referencias a través del Programa Regional de Admisión de Diabetes de Capital Health. Los pacientes serán invitados por teléfono a asistir a una clínica dentro de la farmacia. En la visita n.º 1, el ANP completará un historial y un examen físico (incluida una BP tomada con el dispositivo BPTru®, 6 lecturas realizadas con 1 minuto de diferencia en el brazo no dominante, con un promedio de las últimas 5 lecturas) (12). El farmacéutico revisará el historial de medicamentos de cada paciente. Si las lecturas promediadas son >130/80 mm Hg, se invitará al paciente a asistir a una segunda clínica en 2 semanas. Si las PA promedio de ambas visitas son >130/80 mm Hg, se le pedirá al paciente que dé su consentimiento para participar en el ensayo aleatorizado. El grupo de intervención recibe: una tarjeta de billetera de BP con discusión sobre el significado de las medidas de BP, asesoramiento sobre reducción de riesgo de ECV, un folleto de educación sobre hipertensión y derivación a su médico de atención primaria para una evaluación / manejo adicional. Los resultados de la presión arterial se enviarán por fax junto con las recomendaciones al médico de atención primaria del paciente. Se utilizarán recomendaciones escritas de líderes de opinión locales para reforzar las últimas pautas sobre hipertensión. Seguimiento: Los pacientes serán seguidos a las 6 semanas para asegurarse de que hayan hecho una cita con su médico y para volver a medir la PA. La PA se medirá en intervalos de 6 semanas (semanas 6, 12, 18 con envío por fax de los resultados de la PA y recomendaciones al médico de atención primaria), con una última visita de seguimiento en la semana 24. El grupo de atención habitual recibe: cartilla de PA con medidas de PA registradas, folleto sobre diabetes, consejos generales sobre diabetes de la ANP y atención habitual de su médico. Seguimiento: No hay visitas de seguimiento programadas. Se realizará una llamada telefónica al paciente a las 12 semanas para preguntar sobre los cambios en el control de la PA. Se realizará una última visita de seguimiento en la semana 24 para reevaluar la PA y ofrecer a los pacientes el programa de intervención.

Evaluación: Medidas de resultado: El criterio principal de valoración es la diferencia en el cambio de la PA sistólica entre los grupos de intervención y atención habitual a los 6 meses. Los criterios de valoración secundarios incluirán: (1) cambio en la terapia antihipertensiva (nuevo medicamento o aumento de la dosis), (2) % de pacientes que alcanzan el objetivo de PA de <130/80 mm Hg y (3) % de pacientes que usan inhibidores de la ECA o antagonistas de los receptores de angiotensina. Tamaño de la muestra: un tamaño de muestra de 85 pacientes por grupo proporcionará una potencia del 90 % (suponiendo una desviación estándar de 20 mmHg y un alfa bilateral = 0,05) para detectar una diferencia de 10 mmHg en el criterio principal de valoración. Para dar cuenta de los abandonos, aumentaremos esto a 110 pacientes por grupo. Análisis: Las características demográficas se resumirán utilizando porcentajes para variables categóricas y medianas (rango intercuartílico) para variables continuas. Para comparar el cambio en la PA entre la intervención y la atención habitual, utilizaremos una prueba t independiente de 2 muestras. Importancia del estudio: el tratamiento y el control de la hipertensión en personas con diabetes es un importante problema de salud pública, y mejorar la detección y el control de la hipertensión es un objetivo principal de la Sociedad Canadiense de Hipertensión. Se necesitan urgentemente nuevas formas de identificación y tratamiento para los objetivos de las guías en esta población de pacientes.