Relación del desarrollo de resistencia viral con el monitoreo de CD4 solo o con monitoreo de carga viral

La terapia antirretroviral (TAR) está ampliamente disponible en entornos de recursos limitados (RLS) debido a los grandes aumentos en los recursos disponibles a través del Plan de Emergencia del Presidente para el Alivio del SIDA (PEPFAR) y el Fondo Mundial para el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria (GFATM). El número de personas que accedieron a ART en RLS se duplicó solo en 2005. Mientras que las pruebas de carga viral se realizan de forma rutinaria para las personas que reciben TAR en el hemisferio occidental, este no es el caso en otros lugares. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha recomendado solo la monitorización clínica y del recuento de CD4 como estándar de atención en SPI durante la ampliación del TAR. Como resultado, hay una población creciente de personas en África que actualmente reciben TAR cuyo tratamiento se monitorea solo mediante evaluaciones clínicas y recuentos de CD4.

Además de preservar vidas y mejorar la calidad de vida de las personas infectadas por el VIH, el objetivo del TAR es lograr y mantener la supresión de la replicación del VIH a un nivel indetectable. Este objetivo permite que el tratamiento siga siendo eficaz a largo plazo, ya que la aparición de cepas resistentes está limitada por la baja tasa de replicación del VIH que se consigue en estas condiciones. La recuperación del sistema inmunitario determinada a través del control del recuento de CD4 no es un marcador muy sensible ni específico de supresión virológica en personas que reciben TAR. Por lo tanto, monitorear la respuesta al TAR utilizando solo las pautas de la OMS para el SPI puede conducir a un retraso significativo en la detección del fracaso para lograr o mantener la supresión virológica entre las personas que están fallando en el tratamiento. Esto contrasta con los entornos occidentales donde las pruebas de carga viral de rutina conducen a la detección temprana de fallas para lograr la supresión.

La falta de seguimiento y detección del virus no suprimido aumenta el riesgo de desarrollo de resistencia al TAR. En particular, la imposibilidad de lograr o mantener la supresión virológica durante períodos prolongados puede conducir al desarrollo secuencial de mutaciones análogas a la timidina (TAM) en pacientes que toman zidovudina (AZT) o estavudina (d4T) como parte de los regímenes de TAR. La acumulación de 3 o 4 TAM confiere resistencia a los fármacos a través de la clase de fármacos antirretrovirales (ARV) inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos (NRTI) y tiene implicaciones para los futuros regímenes de TAR, particularmente en RLS, donde las opciones de TAR de segunda línea son limitadas. La estavudina y la zidovudina se utilizan actualmente como parte de los regímenes de primera línea en el África subsahariana y otras áreas de SPI.

Nuestra hipótesis es que los pacientes que son monitoreados con una combinación de recuentos de CD4 y mediciones de la carga viral desarrollan rutinariamente TAM a un ritmo más lento que los pacientes que son monitoreados solo con la medición del recuento de CD4 (según las pautas de la OMS en RLS). Esta hipótesis se basa en el mayor riesgo de retraso en la detección del virus no suprimido en pacientes que son monitoreados solo por recuentos clínicos y de CD4, lo que puede traducirse en el desarrollo de mutaciones resistentes a los medicamentos.

Por lo tanto, el equipo del estudio propone llevar a cabo un estudio transversal en una gran clínica ambulatoria pública de VIH en el que los pacientes que son monitoreados de forma rutinaria con recuentos de CD4 y mediciones de la carga viral se comparan con pacientes que son monitoreados de forma rutinaria solo con la medición de recuentos de CD4. . Las personas que tengan una carga viral detectable después de 36 meses de terapia ARV en cada una de las categorías de pacientes anteriores deberán someterse a una entrevista estructurada y pruebas genotípicas del VIH, en particular para buscar TAM. Se documentará la presencia de TAM en cada caso.

Los resultados de este estudio resaltarán la magnitud del riesgo de usar el monitoreo del recuento de CD4 solo en pacientes en TAR en RLS y contribuirán a los esfuerzos para encontrar tecnologías más económicas para el monitoreo virológico de estos individuos. Los hallazgos también respaldarán la elección de regímenes de medicamentos de segunda línea que pueden proponerse para su uso en África.