¿Los cambios en el tejido laríngeo en pacientes con sospecha de reflujo laringofaríngeo predicen la respuesta al tratamiento?

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) ha sido implicada, en parte, como la causa de varios signos y síntomas laríngeos (1-7). Esto a menudo se denomina laringitis por reflujo, reflujo de oído, nariz y garganta (ENT) o reflujo laringofaríngeo (LPR). La ERGE se describió por primera vez como un agente causante del desarrollo de úlceras de contacto en la laringe (8), y desde este informe inicial, otros signos laríngeos observados de forma rutinaria ahora se atribuyen a la LPR. Estos incluyen edema/eritema laríngeo, granulomas y pólipos de las cuerdas vocales, empedrado cricoides posterior, cambios interaritenoideos y estenosis subglótica. Además, los síntomas del paciente atribuidos a LPR incluyen ronquera, dolor o ardor de garganta, tos crónica, carraspeo, globo ocular, laringoespasmo nocturno, otalgia, goteo posnasal y disfagia.

La ERGE ocurre en el 7% - 25% de la población diariamente o mensualmente, respectivamente (9). Se estima que hasta el 10 % de los pacientes que acuden a los médicos otorrinolaringólogos lo hacen por quejas que se cree que están relacionadas con la LPR (2).

El manejo actual de los pacientes con quejas sospechadas de LPR incluye 1. terapia empírica con inhibidores de la bomba de protones (IBP) o 2. monitoreo ambulatorio del pH las 24 horas para detectar ERGE antes de comenzar el tratamiento. Debido a la incertidumbre y la subjetividad del examen laríngeo ENT en el diagnóstico de LPR, ambos algoritmos no son ideales para tratar a estos pacientes. En una revisión reciente de la literatura, sorprendentemente, hasta el 50% de los pacientes con signos laringoscópicos que sugieren LPR no responden a la supresión agresiva de ácido y no tienen valores anormales de reflujo ácido esofágico en las pruebas de pH (10). Sin embargo, en este subgrupo de pacientes, la LPR continúa estando implicada como la etiología probable de los signos y síntomas laríngeos del paciente.

Calabrese, et al. recientemente analizó la reversibilidad de las alteraciones ultraestructurales relacionadas con la ERGE en el esófago utilizando un IBP. Las biopsias de esófago inferior se analizaron con microscopía electrónica (EM) para detectar alteraciones ultraestructurales atribuidas a ERGE; es decir, dilatación de los espacios intracelulares. A continuación, se trató a los pacientes con un IBP y se les volvió a realizar una biopsia para analizar cualquier cambio de cicatrización que pudiera haber ocurrido en estas alteraciones ultraestructurales. No en vano, las alteraciones ultraestructurales mostraron una recuperación completa (reducción de los espacios intracelulares dilatados) después del tratamiento con un IBP. Adicionalmente la resolución de los síntomas del paciente coincidió con la recuperación de las alteraciones ultraestructurales (11). Nunca se han realizado tales biopsias en busca de cambios relacionados con LPR en la laringe en sujetos humanos. Nuestro estudio inicial, que también se presenta para su revisión, proporcionará datos sobre la prevalencia de hallazgos de biopsia en controles, pacientes con ERGE y LPR. Posteriormente a este estudio de prevalencia, se evaluará la importancia de estos hallazgos para determinar si estos hallazgos predecirán la respuesta a la terapia supresora de ácido.

En resumen, LPR es un diagnóstico extremadamente subjetivo, en el que casi la mitad de todos los pacientes no tienen un estudio de pH anormal de 24 horas, ni responden a la terapia estándar de supresión de ácido para la ERGE. Encontrar un criterio objetivo alternativo para la laringitis inducida por ERGE sería un descubrimiento clínico importante. Hasta la fecha, no hay datos sobre cambios microscópicos en la laringe de pacientes con sospecha de LPR. La pregunta más importante que abordará este protocolo es si los hallazgos laríngeos específicamente por microscopía de rutina o microscopía electrónica predecirían la respuesta a la terapia con IBP. Esto daría como resultado la posibilidad de identificar la laringitis relacionada con la ERGE por causas no relacionadas con la ERGE.