Diferentes enfoques para la administración de TPI durante el embarazo en Burkina Faso

Las mujeres embarazadas son más susceptibles a la malaria que las mujeres no embarazadas, en particular durante los primeros embarazos. La infección por malaria en mujeres embarazadas puede causar anemia, enfermedad y aborto o muerte fetal. También puede causar bajo peso al nacer a través de una infección placentaria. En África, la carga de la malaria en el embarazo es mayor en las zonas rurales remotas. Se ha demostrado que la TPI con sulfadoxina - pirimetamina (SP) es eficaz en la prevención de la malaria relacionada con el embarazo (anemia, casos clínicos e infección de la placenta), y que es beneficiosa tanto para los bebés como para las mujeres embarazadas, y aumenta la asistencia a la atención prenatal. En muchos países del África subsahariana, se está adoptando la IPT/SP para reemplazar la cloroquina (CQ), ya que se demostró que la quimioprofilaxis ya no es eficaz. IPT/SP fue adoptado en 2005 por el Ministerio de Salud (MoH) de Burkina Faso para reemplazar la quimioprofilaxis con CQ. La nueva estrategia se está implementando, pero no se definió un enfoque de parto y, presumiblemente, la IPT/SP solo se administrará a mujeres embarazadas que se presenten en las visitas de atención prenatal. Si bien el cumplimiento esperado debería ser mejor que para el régimen semanal de CQ anterior, sería importante asegurar una mejor cobertura y un mayor cumplimiento para que la nueva estrategia sea efectiva. Por lo tanto, para obtener un programa IPT/SP más eficiente con un buen nivel de cumplimiento y cobertura, se explorarán varios enfoques de entrega además del uso de ANC solo. Se plantea la hipótesis de que la estrategia IPT con SP será tan ineficaz como la quimioprofilaxis con CQ si no se utiliza un enfoque de administración eficaz.

Objetivo general: evaluar diferentes enfoques de parto de TPI/SP en las zonas rurales de Burkina Faso con el objetivo de mejorar la cobertura y el cumplimiento entre las mujeres embarazadas.

Objetivos específicos:

• Implementar tres enfoques de entrega de IPT/SP a mujeres embarazadas basados ​​en la distribución del centro de salud y, además, la distribución basada en la comunidad, ya sea por los servicios de salud o por miembros de la comunidad;
• Comparar los efectos de los enfoques sobre el cumplimiento y cobertura de IPT/SP y su factibilidad.

Material y Métodos

La investigación se implementará en Burkina Faso. La malaria es endémica con transmisión estacional y es responsable de considerables problemas de salud entre las mujeres embarazadas. El sitio de estudio estará situado en la zona rural del distrito sanitario de Pissy, que abarca tanto la zona periurbana occidental de la ciudad de Uagadugú como las zonas rurales adyacentes. Hay un total de 25 establecimientos de salud en el distrito (tanto rurales como urbanos) y un hospital de referencia en Uagadugú. En 2004 la población del distrito era de aprox. 542000 habitantes. El número estimado de embarazos fue de 27000. En general, la asistencia a la atención prenatal (APN) es baja y el 15 % de los bebés nacen con bajo peso al nacer. En un estudio realizado en el distrito rural de Boromo, solo el 51% de las mujeres embarazadas tuvieron 2 visitas de atención prenatal antes del parto (Coulibaly, comunicación personal). La prevalencia de la infección por el VIH se encontró alrededor del 4% para todo el país (MoH, 2005) y no hay indicios de que sea diferente para el área de captación del distrito de Pissy.

Los participantes del estudio incluirán mujeres embarazadas, independientemente de su gravedad, que residan en el área de estudio y que sean accesibles por el enfoque que se aplica en la zona.

Es un estudio comparativo prospectivo de 3 enfoques diferentes de entrega de IPT / SP en las áreas de captación de los establecimientos de salud rurales. Los planteamientos serán los siguientes:

1. Enfoque de entrega basado en el centro de salud pasivo (PHC). La IPT/SP se entregará a todas las mujeres embarazadas que se presenten en el centro de salud, ya sea para una visita de APN o para una consulta de búsqueda de atención. Los medicamentos se administrarán como un tratamiento directamente observado (DOT). Se puede dar alguna colación a las mujeres ya que algunas de ellas se niegan a tomar drogas porque no han comido antes. Este enfoque, que es el más probable que aplique el Ministerio de Salud, servirá como control.
2. Métodos conjuntos, con un enfoque de entrega de estrategias avanzadas (JAS). Además del parto pasivo en los centros de salud, se llegará a las mujeres embarazadas durante las actividades preventivas que el personal de salud lleva a cabo regularmente en las aldeas, como inmunización, promoción de la salud e incluso visitas de atención prenatal. Se les pedirá a las mujeres que se presenten al personal de salud para el tratamiento y la IPT/SP administrada como DOT.
3. Enfoque de entrega de distribución basada en la comunidad (CBD). Además del parto pasivo en los centros de salud, las parteras tradicionales (PT) o los representantes de las asociaciones de mujeres de las aldeas (RWA) se comunicarán con las mujeres embarazadas. El IPT/SP luego se entrega también como DOT.

Los dos enfoques dirigidos por la comunidad se desarrollarán aún más a través de talleres con personal de salud, comunidades y especialistas para adaptarlos a la situación local. Cada enfoque se implementará en una zona constituida por el área de influencia de varios centros de salud para cubrir el tamaño de muestra requerido. Las zonas se seleccionarán para evitar la contaminación entre ellas y se asignarán aleatoriamente a un enfoque de entrega. Los principales desenlaces a medir son: a) la cobertura de TPI (proporción de gestantes a las que se les administra el tratamiento), b) el cumplimiento (número de dosis administradas por gestante), c) la prevalencia de infección, d) la Hb tasa, e) las dificultades y limitaciones más relevantes para cada enfoque, f) la aceptabilidad de la población y el personal de salud yg) el desempeño de cada enfoque para entregar IPT / SP. El tamaño de la muestra se calcula para medir una diferencia entre grupos del 10% en la cobertura de administración de TPI. Suponiendo que requerimos una potencia del 80 % (zβ = 0,84) para detectar una diferencia significativa (P<0,05; zα/2 =1.96) si la intervención aumenta la cobertura en un 10%, cada grupo debe estar compuesto por n = 3841 gestantes. Suponiendo un efecto de diseño de 1,5, n = 5762 mujeres. Las 3 zonas geográficas se definirán para cubrir cada una 5800 embarazos esperados.

Se realizarán estudios transversales al inicio, durante y al final del período de estudio. El primero tendrá como objetivo que las zonas de estudio sean comparables en cuanto a los resultados a) b) c) y d) y posteriormente para la comparación entre zonas. Además, SP se medirá en la orina utilizando tiras reactivas para medir el cumplimiento. Un componente antropológico evaluará parte de los resultados principales e) yf) en personal de salud, comunidades y mujeres embarazadas. Se utilizarán cuestionarios, discusiones de grupos focales (FGD) y entrevistas en profundidad (IDI) para la recopilación de datos de encuestas transversales. Los datos sobre el embarazo y la IPT se registrarán en el libro personal de atención prenatal para que sean creíbles. Los tamaños de muestra se calcularán para que sean representativos de las poblaciones de diferentes pueblos y zonas.

Los datos sobre la entrega de IPT / SP también se recopilarán de los registros en poder del centro de salud y las parteras tradicionales / RWA para medir el resultado principal e). En cada sitio de parto de IPT/SP, incluidas las parteras tradicionales/APR, se abrirán registros específicos, diferentes a los registros propios del centro de salud, para registrar la información de las mujeres embarazadas atendidas. La información serán datos personales (nombre, edad, localidad, estado civil y profesión), datos sobre embarazos actuales y anteriores (rango de embarazo, hijos, visitas de atención prenatal, medicamentos administrados) e historial médico (reacciones adversas anteriores a medicamentos, fiebre y ataques de malaria), y las dosis administradas de IPT/SP. Como de costumbre, el tratamiento IPT / SP recibido se registrará en el libro personal de atención prenatal de la mujer como prueba para su uso posterior, incluidas las encuestas transversales.

Los datos cuantitativos se ingresarán regularmente con el software Epi Info y se analizarán con la versión 9 de Stata. Los datos cualitativos se procesarán y se producirán informes. Las proporciones se compararán mediante ANOVA y las medias mediante la prueba t de Student.

Se organizarán sesiones de capacitación para los cuidadores a fin de armonizar la administración de TPI (ya que aún no se practica en Burkina Faso) y la implementación del estudio en cada zona de estudio. El PI realizará una supervisión mensual en cada zona. Durante la fase de preparación, se recopilará más información para comprender mejor la organización y el sistema de funcionamiento de los distritos y centros de salud con respecto a la atención prenatal y la prevención de la malaria.

Período de estudio El estudio se llevará a cabo durante 24 meses a partir de junio de 2007.