Ensayo doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo de Natrecor en insuficiencia cardíaca aguda descompensada con FE normal

A pesar de un número cada vez mayor de pacientes hospitalizados con insuficiencia cardíaca descompensada en presencia de una fracción de eyección normal, hay pocos datos de ensayos clínicos para guiar a los médicos en su manejo agudo. Dado que el número de pacientes hospitalizados con insuficiencia cardíaca descompensada en presencia de fracción de eyección normal (> 50 %) está aumentando, es imperativo desarrollar terapias efectivas que estén respaldadas por evidencia clínica, como ensayos clínicos aleatorizados. El propósito de este estudio es evaluar la utilidad del péptido natriurético para el manejo específico de estos pacientes.

Los diuréticos de asa (como la furosemida) son potentes agentes diuréticos que se utilizan como tratamiento de primera línea en pacientes con sobrecarga de volumen e insuficiencia cardíaca con fracción de eyección baja. A pesar de su uso generalizado, pueden causar anomalías graves de electrolitos y volumen que contribuyen a una mayor morbilidad y mortalidad. Estos efectos adversos se exacerban aún más en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección normal, ya que estos pacientes suelen ser de mayor edad, tienen peor función renal y son más susceptibles a la depleción de volumen y sus efectos. La FDA aprobó Natrecor para la insuficiencia cardíaca aguda descompensada y no diferenció entre insuficiencia cardíaca con fracción de eyección baja e insuficiencia cardíaca con fracción de eyección normal. Sin embargo, dado el bajo número de pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección normal en los ensayos clínicos y la escasez de datos de resultados en estos pacientes, proponemos estudiarlos específicamente.

Breve descripción del enfoque experimental:

Los pacientes que se presenten en la sala de emergencias con un diagnóstico de insuficiencia cardíaca aguda descompensada que requiera la administración de diuréticos intravenosos y que tengan una función contráctil normal serán elegibles para participar en este estudio. Los pacientes deben tener congestión pulmonar documentada en su radiografía de tórax de admisión y evidencia clínica de sobrecarga de volumen, como estertores o edema en el examen físico en el momento de la aleatorización. Los pacientes habrán recibido al menos una dosis de furosemida IV ya sea de camino a la sala de emergencias o al presentarse en la sala de emergencias. Se obtendrá un ecocardiograma después de la presentación a la sala de emergencias que documente una fracción de eyección del ventrículo izquierdo normal (>50%). Los pacientes serán asignados al azar a Natrecor o placebo además de una terapia médica estándar. El fármaco del estudio se administrará durante 24 horas. El fármaco del estudio se iniciará con un bolo de carga de 2 µg/kg seguido de 0,01 µg/kg/min. infusión. Esto puede aumentarse a una velocidad de 0,005 µg/kg/min. cada 3 horas hasta la dosis máxima de 0,03 µg/kg/min. Cualquier aumento en la velocidad de infusión estará precedido por un bolo de 1 µg/kg y solo se permitirán aumentos en las velocidades de infusión en pacientes que tengan una presión arterial sistólica > 100 mmHg. La nitroglicerina IV y la milrinona IV estarán prohibidas dentro de las 2 horas anteriores al inicio de la infusión del fármaco del estudio hasta las tres horas posteriores a la finalización de la infusión del fármaco del estudio. Todos los demás medicamentos vasoactivos intravenosos, incluidos otros inotrópicos intravenosos, se evitarán dentro de las 2 horas anteriores al inicio de la infusión del fármaco del estudio hasta las tres horas posteriores al inicio de la infusión del fármaco del estudio. Se evitarán los inhibidores de la ECA orales desde 2 horas antes de iniciar la infusión del fármaco del estudio hasta 30 minutos después del inicio del fármaco del estudio para evitar una posible hipotensión. Los "medicamentos estándar de atención" concomitantes, incluidos los diuréticos (IV o PO), los inhibidores de la ECA, Aldactone, Digoxin, etc., se dejarán a criterio del investigador para que se administren durante la estadía en el hospital según se indique. El criterio principal de valoración de este estudio será una reducción absoluta en los niveles de péptido natriurético cerebral (BNP) tres horas después de la interrupción del fármaco del estudio. El BNP está elevado en la insuficiencia cardíaca aguda descompensada y tiene utilidad en el resultado, la gravedad y el pronóstico de los pacientes con ICAD.

Los criterios de valoración secundarios incluirán: mortalidad hospitalaria por todas las causas, puntuación global del médico y del paciente a las 24 horas, producción de orina a las 24 horas después del inicio de la infusión del fármaco del estudio, cambio de peso a las 24 horas del inicio de la infusión del fármaco del estudio, número de pacientes con K < 3,5 meq a las 24 horas, cambio en la creatinina a las 24 horas del inicio del fármaco del estudio y al alta o a los 3 días, niveles de BNP al inicio, 3 horas después de la interrupción del fármaco del estudio y al alta o a los 3 días, diurético total dosis de Lasix IV y PO a las 48 horas y 72 horas después de la aleatorización o al alta, cambios en los índices diastólicos medidos por ecocardiografía transtorácica 24 horas después del inicio del fármaco del estudio y 30 días después de la aleatorización mortalidad por todas las causas.