Trasplante alogénico no mieloablativo de células madre de un donante no emparentado compatible con HLA para el tratamiento de trastornos hematológicos

Trasplante alogénico y efecto injerto versus enfermedad Durante las últimas tres décadas, el trasplante de injertos de médula alogénica se ha convertido en una terapia excepcionalmente eficaz para pacientes con neoplasias malignas hematológicas, síndromes de insuficiencia medular y otras enfermedades letales genéticas y adquiridas de la hematopoyesis.1-9 El alotrasplante potencialmente da como resultado resultados curativos para pacientes con leucemia aguda, leucemia mielógena crónica, anemia aplásica y neoplasias linfoides malignas para quienes las terapias estándar pueden no ser efectivas. El efecto antitumoral mediado por los linfocitos alogénicos es un factor fundamental para eliminar la enfermedad residual postrasplante y prevenir la recaída posterior10-14. Numerosas observaciones en pacientes sometidos a trasplante alogénico de médula ósea por neoplasias malignas hematológicas han demostrado de manera convincente evidencia de un efecto de injerto contra enfermedad (GVD) mediado por linfocitos presentes en el injerto del donante. La evidencia que respalda la importancia de este fenómeno incluye: 1) las tasas de recaída de los receptores de TMO singénicos son mayores que en los receptores alogénicos; 2) los receptores de trasplante de médula ósea alogénico que no desarrollan enfermedad de injerto contra huésped (EICH) tienen una tasa de recaída significativamente mayor que los receptores de trasplante de médula ósea alogénico que desarrollan EICH; 3) se han observado remisiones completas en pacientes con enfermedad recidivante después de un BMT alogénico en asociación con brotes de EICH; 4) los receptores de BMT con depleción de células T, un método de profilaxis de EICH, recaen con más frecuencia que los receptores de BMT sin depleción de células T; y 5) el uso de un injerto de médula no relacionado tanto en el BMT alogénico sin depleción de células T como en el de depleción de células T se asocia con una incidencia reducida de recaída.

La evidencia más directa del papel de los linfocitos alogénicos en la mediación de un efecto antitumoral ha sido que los pacientes que experimentan una recaída después de un trasplante alogénico pueden tratarse con éxito mediante la infusión de leucocitos de donantes.15-22 Resumiendo la experiencia europea, Kolb et al informaron que más del 80 % de los pacientes con LMC que recaen en la fase crónica después del trasplante pueden lograr una segunda remisión completa después de la infusión de leucocitos del donante en el tratamiento de la LMC recidivante después del trasplante. Varios grupos han demostrado remisiones completas con el uso de DLI para el tratamiento de leucemias agudas recidivantes, leucemia linfocítica crónica, síndromes mielodisplásicos, mieloma múltiple y policitemia vera, aunque más bajas que las observadas en CML. Además, se ha observado un potente efecto injerto contra enfermedad asociado con el trasplante alogénico y la infusión de leucocitos del donante en pacientes con linfoma no Hodgkin y mieloma múltiple.23-25 Por lo tanto, el trasplante alogénico ofrece un enfoque excepcionalmente efectivo para erradicar la malignidad hematológica en la que la terapia mieloablativa da como resultado una citorreducción tumoral profunda y los linfocitos del donante eliminan posteriormente la enfermedad residual mínima a través de mecanismos inmunológicos.

Limitaciones en la aplicación del trasplante alogénico El uso de BMT alogénico se ha visto limitado por la morbilidad y mortalidad significativas relacionadas con el tratamiento asociadas con este procedimiento. Los pacientes a menudo experimentan una disfunción orgánica significativa como resultado de la toxicidad relacionada con el régimen. La enfermedad de injerto contra huésped de moderada a grave ocurre en aproximadamente el 40 % de los pacientes que se someten a trasplantes convencionales de hermanos compatibles y aumenta la incidencia en pacientes mayores y en aquellos que reciben injertos no relacionados o no compatibles.26-28 Las infecciones oportunistas debidas a disfunción inmunitaria siguen siendo una fuente importante de morbilidad y mortalidad, especialmente en pacientes de edad avanzada. Por lo tanto, la aplicación del trasplante alogénico está restringida a pacientes más jóvenes con una función orgánica subyacente normal. Debido a que la mediana de edad de muchas neoplasias hematológicas puede exceder los 60 años, la mayoría de los pacientes con estos trastornos no se consideran candidatos para este procedimiento.

La dificultad de aplicar el trasplante alogénico en pacientes con neoplasias hematológicas se destaca particularmente en pacientes con neoplasias linfoides como el mieloma múltiple, la leucemia linfocítica crónica y el linfoma de bajo grado. Estos trastornos son incurables con quimioterapia de dosis estándar, pero pueden seguir un curso relativamente indolente durante varios años antes de que los pacientes desarrollen una enfermedad quimiorresistente progresiva. El trasplante alogénico se ha asociado con una supervivencia libre de enfermedad a largo plazo en estos entornos, pero se asocia con una alta incidencia de mortalidad inicial relacionada con el trasplante. Las estrategias para limitar la toxicidad relacionada con el trasplante son esenciales para traducir la disminución de la incidencia de recaídas en una mejora de la supervivencia general en esta población de pacientes.

Trasplante alogénico no mieloablativo Un enfoque para limitar la toxicidad del trasplante alogénico ha sido el uso de regímenes no mieloablativos antes de la infusión de células alogénicas.29-33 Con esta estrategia, los pacientes reciben terapia inmunosupresora que permite el injerto de células del donante sin la erradicación inmediata de la hematopoyesis del paciente. El mecanismo principal por el cual se erradica la enfermedad subyacente no es a través de la citorreducción mediada por quimioterapia, sino a través del efecto injerto contra tumor mediado por los linfocitos del donante. Como resultado, los pacientes experimentan mucha menos toxicidad relacionada con el régimen. Por lo tanto, la adopción de esta estrategia puede permitir el uso de trasplantes alogénicos en entornos de enfermedades y poblaciones de pacientes para los que no había sido fácilmente aplicable en el pasado.

En los últimos años, el uso del trasplante no mieloablativo se ha expandido rápidamente. Se han desarrollado varios regímenes de acondicionamiento de intensidad reducida que incluyen fludarabina y ciclofosfamida; fludarabina y melfalán; fludarabina, globulina antitimocítica y dosis bajas de busulfán; y fludarabina y dosis bajas de TBI. Los investigadores han demostrado la viabilidad de este enfoque de tratamiento con la mayoría de los pacientes demostrando injerto del donante, menor toxicidad relacionada con el régimen y regresión de la enfermedad mediada por el injerto. En algunos estudios, los pacientes muestran un período de quimerismo mixto donante/huésped en el que la infusión de linfocitos del donante se asocia con el logro del quimerismo completo del donante.

Aunque la toxicidad relacionada con el régimen disminuye después de regímenes de acondicionamiento intensivo reducidos, la enfermedad de injerto contra huésped y las infecciones oportunistas siguen siendo una fuente importante de morbilidad y mortalidad después del trasplante alogénico no mieloablativo. El impacto del trasplante no mieloablativo en la reconstitución inmunológica no se ha definido completamente. La persistencia de células presentadoras de antígenos del huésped en el período posterior al trasplante puede aumentar la incidencia de GVHD debido a la presentación de aloantígenos a las células T del donante. Por el contrario, la inmunidad celular residual del huésped puede proporcionar una mayor protección contra los patógenos infecciosos y permitir una educación más rápida de los linfocitos del donante. Cabe señalar que las infecciones por CMV siguen siendo comunes en esta población, pero se presentan más tarde en el período posterior al trasplante, característicamente después de lograr el quimerismo total del donante.34

Trasplante alogénico no mieloablativo en conjunto con terapia CAMPATH Un método para reducir la incidencia de EICH después de un trasplante no mieloablativo es agregar CAMPATH al régimen preparatorio para agotar las células T tanto del receptor como del injerto entrante.35 CAMPATH-1H (Alemtuzumab) es un anticuerpo monoclonal humanizado derivado de ADN recombinante dirigido contra la glicoproteína de superficie celular, CD52; producido en suspensión de células de mamífero (ovario de hámster chino).36-39 Campath-1H está indicado para el tratamiento de la leucemia linfocítica crónica de células B en pacientes que han sido tratados con agentes alquilantes y han fracasado en la terapia con fludarabina. Campath-1H se ha utilizado en pacientes con neutropenia autoinmune, linfoma no Hodgkin, artritis reumatoide y vasculitis. También se ha utilizado para prevenir la enfermedad de injerto contra huésped en pacientes que reciben un trasplante de células madre. La profilaxis de GVHD fue con ciclosporina A sola.

Mackinnon et al investigaron un régimen de acondicionamiento no mieloablativo en 47 pacientes con neoplasias malignas hematológicas que recibieron células madre alogénicas de médula ósea de donantes compatibles no emparentados.40 La mayoría de los pacientes tenían características de alto riesgo, incluido el fracaso de un trasplante anterior (29 individuos). Veinte de los trasplantes no coincidían para los alelos HLA clase I y/o clase II. Agregaron CAMPATH-1H a un régimen preparatorio de fludarabina y melfalán y administraron tallos de sangre periférica movilizados por GCSF o médula ósea no manipulada de donantes compatibles no relacionados. La falla primaria del injerto ocurrió en solo 2 de 44 pacientes evaluables (4,5%). Los estudios de quimerismo en 34 pacientes indicaron que la mayoría (85,3 %) alcanzó el quimerismo inicial completo del donante. Solo 3 pacientes desarrollaron EICH aguda de grado III a IV, y ningún paciente ha desarrollado aún EICH extensa crónica. La probabilidad estimada de mortalidad sin recaída en el día 100 fue del 14,9 % (intervalo de confianza [IC] del 95 %, 4,7 %-25,1 %). Con una mediana de seguimiento de 344 días (rango, 79-830), la supervivencia general y libre de progresión a 1 año fue del 75,5 % (IC del 95 %, 62,8 %-88,2 %) y 61,5% (IC 95%, 46,1%-76,8%), respectivamente. Posteriormente se informó que un subgrupo significativo de pacientes mostró evidencia de reactivación del CMV.41 Sin embargo, la presencia de CMV no tuvo un impacto negativo en la supervivencia. Si bien los investigadores notaron la necesidad de un seguimiento más prolongado de esta cohorte, consideraron que este régimen preparatorio que incorporaba CAMPATH-1H in vivo se asoció con un injerto duradero y una toxicidad mínima relacionada con el tratamiento.

Reconstitución inmunitaria después de un trasplante alogénico El trasplante alogénico se asocia con un período de disfunción inmunitaria que característicamente persiste durante al menos 1 año después del trasplante.42,43 La recuperación inmunitaria depende de la reconstitución de los elementos de la inmunidad humoral y celular y de su reeducación en el receptor del trasplante. Está particularmente retrasado en receptores de un injerto no relacionado o con reducción de células T. El período posterior al trasplante se caracteriza por la disminución de los niveles de células T auxiliares, una inversión asociada de la relación C4:CD8 y el debilitamiento de las respuestas de las células T a los estímulos mitógenos y los antígenos de recuerdo.44-46 La disfunción inmune humoral se asocia con la pérdida de niveles de anticuerpos protectores contra patógenos bacterianos y virales, niveles reducidos de inmunoglobulinas circulantes, particularmente del subtipo IgG2, y la complejidad reducida en el patrón del reordenamiento del gen de la inmunoglobulina.47,48

Células dendríticas y reconstitución inmunitaria Es probable que la naturaleza de la recuperación de las células presentadoras de antígeno, como las células dendríticas, desempeñe un papel esencial en la reconstitución de la inmunidad postrasplante y la tolerancia del huésped/donante. Las células dendríticas (DC) forman una red compleja de células presentadoras de antígenos que desempeñan un papel vital en la inducción de la inmunidad primaria, así como en la modulación de la tolerancia.49,50 Las DC son las células presentadoras de antígenos más potentes y tienen la capacidad única de inducir respuestas inmunitarias primarias. contra nuevos antígenos a través de la rica expresión de moléculas coestimuladoras y de adhesión. Las DC generadas a partir de linajes no mieloides o en un estado inmaduro pueden mediar en la tolerancia inmunitaria y dirigir las respuestas de las células T hacia un fenotipo TH2. Se han identificado distintas poblaciones de DC en la sangre periférica que se diferencian por la presencia de marcadores mieloides (CD11c) o plasmocitoides (CD123).51,52 Las células DC2 (plasmacitoides) se caracterizan por la expresión de citocinas de tipo 2 y, por lo tanto, inician una respuesta Th2, mientras que las células DC1 (mieloide) inician una respuesta de citocinas Th1. Las DC aisladas de pacientes con malignidad demuestran deficiencias funcionales que contribuyen potencialmente a la falta de reconocimiento del tumor por parte de la inmunidad del huésped. Poco se sabe sobre el injerto de DC o las características fenotípicas y funcionales después del trasplante alogénico. Es probable que las interacciones de las DC con las poblaciones efectoras sean únicas después del condicionamiento no mieloablativo dada la presencia del quimerismo mixto donante/receptor que puede caracterizar el período posterior al trasplante.

En un modelo murino, Shlomchik et al demostraron que la persistencia de células presentadoras de antígenos del huésped después del trasplante se asoció con el desarrollo de GVHD.53 En este modelo, las DC anfitrionas capaces de presentar antígenos menores de histocompatibilidad a las células T del donante infundidas inician potencialmente la activación de las células T y una cascada de citoquinas Th-1 asociada implicada en la patogénesis de la aGVHD. Los niveles relativos de los subconjuntos DC1/DC2 en el injerto hematopoyético se correlacionan fuertemente con la incidencia de enfermedad de injerto contra huésped y la incidencia de recaída. La movilización del tallo mediada por G-CSF se asocia con mayores niveles de poblaciones de DC2.54 En un modelo animal, la infusión de esplenocitos y médula ósea de donantes tratados con G-CSF se asoció con la aparición de un fenotipo DC2 y, por tanto, con la tolerancia55. En un estudio de pacientes que se sometieron a un trasplante alogénico, la presencia de un mayor número de células DC2 en el injerto hematopoyético se asoció con una disminución de la EICH, un aumento de la recaída y peores resultados.56 No se ha estudiado bien el impacto del quimerismo de DC, los patrones de reconstitución y la presencia de poblaciones de DC1 y DC2 después de un trasplante alogénico no mieloablativo. Estudios recientes han demostrado que CD52 se expresa en algunas poblaciones de DC y sugieren que la terapia con CAMPATH puede afectar la presentación de antígenos mediante el agotamiento de las poblaciones de DC del huésped.57-59 El agotamiento de las DC derivadas del huésped puede disminuir la incidencia de GVHD, mientras que la presencia de DC del donante probablemente sea esencial para la reconstitución de la inmunidad celular.

En el estudio propuesto, tenemos la intención de examinar la aplicación de un régimen preparatorio basado en CAMPATH en pacientes con neoplasias malignas hematológicas que se someten a un alotrasplante de células madre no mieloablativo de un donante no emparentado. El estudio involucrará a pacientes que de otro modo no serían candidatos para un régimen de acondicionamiento mieloablativo convencional debido a la edad oa la disfunción de órganos y que no tienen hermanos donantes compatibles con HLA. También incluirá a pacientes que padecen neoplasias linfoides como linfoma de bajo grado, CLL y mieloma múltiple que han experimentado una mortalidad relacionada con el trasplante inaceptablemente alta con el trasplante alogénico convencional. La inclusión de neoplasias malignas hematológicas tanto mieloides como linfoides en la cohorte del estudio optimizará la acumulación y no limitará la capacidad de perseguir los objetivos del estudio. Los patrones de injerto, enfermedad de injerto contra huésped, reconstitución inmunitaria y quimerismo donante/huésped están determinados principalmente por el régimen preparatorio y la estrategia de trasplante y no deben diferir considerablemente dentro de la cohorte de pacientes.

Para el régimen de acondicionamiento, hemos elegido una dosis intermedia de ciclofosfamida y fludarabina en un intento de minimizar la incidencia de rechazo del injerto sin aumentar la frecuencia de morbilidad y mortalidad relacionadas con el tratamiento. Con base en el trabajo de MacKinnon et al, agregaremos CAMPATH-1H al régimen preparatorio para disminuir aún más la incidencia de GVHD y promover el injerto de células madre del donante. Después de este régimen, los niveles circulantes de CAMPATH están presentes durante varias semanas después del trasplante y pueden agotar excesivamente las células T del donante, así como eliminar las poblaciones de DC del injerto del donante. En un esfuerzo por mejorar la reconstitución inmunitaria posterior al trasplante y limitar los riesgos de infección y recaída, hemos elegido una dosis más baja de CAMPATH y seguiremos los niveles en puntos de tiempo en serie posteriores al trasplante.

Los criterios de valoración principales del ensayo incluirán la definición de: 1) el perfil de toxicidad relacionado con el tratamiento y la recuperación hematopoyética posterior al trasplante 2) la incidencia y la gravedad de la infección por CMV y la EICH aguda y crónica 3) las características fenotípicas y funcionales de las poblaciones de células DC y T post-trasplante; y 4) los patrones de quimerismo donante/huésped en DC y poblaciones de células T y su correlación con GVHD. Como criterio de valoración secundario, se determinarán la SLE y la SG a 1 y 2 años.