Resultado funcional después de la reparación de hernia incisional: reparación abierta versus laparoscópica (GINCISHERNIA)

La hernia incisional de la línea media se informa del 0,5 al 11% después de operaciones abdominales. El malestar, el dolor, la alteración de la imagen corporal y la disminución de la calidad de vida influyen en el bienestar funcional. La alteración de la función pulmonar, el riesgo de incarceración visceral o las complicaciones cutáneas son posibles complicaciones médicas. La reparación primaria sin refuerzo de malla casi se abandona debido a las altas tasas de recurrencia (24 a 46%). La tasa de recurrencia con reparación protésica en series publicadas varía del 4% al 29%. Las diferentes técnicas para la colocación de mallas y la variedad de mallas y materiales de fijación explican este amplio rango de tasa de recurrencia; sin embargo, grandes series con técnicas estandarizadas informan menos del 4% de las tasas de recurrencia.

La reparación laparoscópica de la hernia incisional se publicó por primera vez en 1993. A raíz de las grandes series personales informadas en los últimos años y la evolución del material adaptado, esta técnica ganó popularidad.

La principal diferencia entre las técnicas abierta y laparoscópica es la reconstrucción de la pared abdominal. En todas las técnicas abiertas, la pared abdominal se reconstruye (los bordes de la hernia se unen) con refuerzo de la pared abdominal mediante una malla insertada sobre, subcapa o incrustación. En la reparación laparoscópica, el defecto de la fascia se deja in situ pero se refuerza con una malla que se superpone en gran parte a los bordes de la hernia.

Las ventajas defendidas de la laparoscopia son: menos disección de la pared abdominal (menos complicaciones quirúrgicas), reparación con malla sin tensión (sin sutura), menos dolor postoperatorio, menos complicaciones respiratorias, estancia hospitalaria más corta, retorno más rápido a la actividad profesional. Las desventajas atribuidas a la reparación laparoscópica son la pronunciada curva de aprendizaje, el alto costo del material, los tiempos de operación más prolongados y las complicaciones raras pero graves.

Grandes series y metanálisis confirmaron el valor de la reparación laparoscópica como al menos igual, si no mejor, en comparación con la reparación abierta. La mayoría de los ensayos se centran en la recurrencia, la tasa de complicaciones, la estancia hospitalaria y la baja por enfermedad. Solo recientemente se comenzó a evaluar la calidad de vida y el dolor. No existen datos valiosos sobre dolor crónico o neuralgia persistente, imagen corporal, estética o neuroticismo ni tras la reparación abierta ni laparoscópica.

El dolor crónico o la neuralgia persistente se ha reconocido como una complicación después de la reparación de una hernia inguinal, pero se informó en la década de 1980 como una condición rara e infrecuente. Los estudios de mediados de la década de 1990 informaron una frecuencia más alta, con hasta el 50% de los pacientes que informaron dolor después de la reparación de la hernia más de 1 año después de la cirugía. El dolor crónico después de la reparación de una hernia puede ser incapacitante, con un impacto considerable en la calidad de vida. La historia natural del dolor postoperatorio, incluida su prevalencia, etiología, duración, discapacidad asociada y su impacto social y económico sigue sin estar definida.

Sabemos por nuestra experiencia en hernia inguinal que el dolor crónico necesita ser investigado escrupulosamente para ser identificado. Del 20 al 27% del dolor crónico se asocia a reparación abierta en series sin cuestionarios específicos. La frecuencia general de dolor crónico es mayor en los estudios con mediciones específicas, donde el dolor es el principal resultado de interés. El estado psicológico preoperatorio del paciente (depresión, dependencias, consumo de drogas, etc.) o antecedentes de dolor crónico con cirugía previa o accidente pueden ser un factor predictivo.

La definición de "dolor crónico" de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor es "dolor que dura 3 meses o más". No hay consenso ni en la definición, ni en los grados de severidad de CSPOP en la literatura. En nuestro estudio, el dolor crónico se define como una puntuación mínima > 4 utilizando la escala analógica visual cuádruple (VASQ) 3 meses después del procedimiento.

Se describen los síndromes de dolor crónico somático y neuropático. El dolor neuropático generalmente se desarrolla en la distribución sensorial de un nervio lesionado. La neuralgia residual crónica ocurre como resultado de la manipulación quirúrgica de los nervios sensoriales. El trauma del nervio puede deberse a división parcial o completa, estiramiento, contusión, aplastamiento, daño eléctrico o compresión de suturas. El daño nervioso secundario puede ocurrir debido a la irritación o compresión por un proceso inflamatorio adyacente como el granuloma. El dolor neuropático se describe como tirando, tirando, desgarrando, palpitante, punzante, punzante, entumecido y sordo. El inicio del dolor neuropático a menudo se retrasa y ocurre después de un período de latencia de días a semanas. El dolor a menudo se agrava con la deambulación y las relaciones sexuales. Una vez instalado el dolor crónico, no cambia sin un tratamiento radical. El estado psicológico preoperatorio del paciente (Depresión, dependencias, consumo de drogas, etc.) o antecedentes de dolor crónico con cirugía previa o accidente pueden ser un factor predictivo.

La definición de "imagen corporal" se da como la percepción, la satisfacción y las actitudes de la persona hacia su cuerpo en general y hacia áreas particulares del cuerpo. Poco se sabe sobre las sensaciones subjetivas y las consecuencias cosméticas de la cicatrización en pacientes que se someten a cirugía abdominal convencional o laparoscópica. Se han reportado pocos datos sobre la imagen corporal en pacientes con cáncer, particularmente después de operaciones de mutilación como la mastectomía. Grupos holandeses publican tres artículos sobre ileocolectomía, proctectomía y nefrectomía de donante vivo, comparando laparoscopia y laparotomía. La imagen corporal en presencia de una hernia incisional ciertamente se degrada antes de la cirugía, lamentablemente no existen datos de referencia hasta la fecha. Por lo tanto, es necesario evaluar una mejora hipotética, relativa y significativa en la imagen corporal mediante el tratamiento laparoscópico en comparación con la reparación abierta.

La técnica abierta estándar en nuestra institución tiene dos declinaciones, la primera técnica es sublay retromuscular y la segunda, reparación abierta con malla onlay. En ambas técnicas, el defecto de la fascia se cierra mediante sutura con refuerzo de malla. No está demostrada la superioridad de una de estas técnicas frente a otra, correctamente realizadas ambas consiguen bajas tasas de recurrencia. La técnica laparoscópica debe cumplir con los principios de buenas prácticas ampliamente aceptados: adhesiolisis completa entre la pared abdominal y las vísceras, uso de malla bicapa específica (no adherente en la superficie visceral), cobertura de la totalidad de la longitud de la cicatriz anterior con al menos 5 cm de superposición, fijación adecuada .