Los efectos agudos del inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina Enalaprilat en la distribución del flujo

La etapa intermedia de la conexión cavopulmonar bidireccional (BCPC) en el algoritmo de manejo de la paliación del ventrículo único es una condición fisiológica única y extraordinaria. Coloca el flujo sanguíneo de la vena cava superior en serie con los pulmones, es decir, el flujo sanguíneo pulmonar depende parcialmente del flujo vascular cerebral y la resistencia. La reducción diferencial de las resistencias de los lechos vasculares sistémico, cerebral y pulmonar resultará en un reequilibrio de los flujos sanguíneos relativos que se traducen en alteraciones de la tensión arterial de oxígeno y de la presión de perfusión. Este concepto se demuestra por los efectos diferenciales del dióxido de carbono (CO2) y el oxígeno (O2). El CO2 vasodilata y el oxígeno (O2) vasoconstriñe el lecho vascular cerebral; lo contrario es cierto en los pulmones. Además, los estudios han demostrado que la tensión arterial de CO2 (PaCO2) a niveles hipercárbicos es favorable a la normocarbia en el aumento de los flujos sanguíneos pulmonar, sistémico y cerebral y en la reducción de la resistencia vascular sistémica en pacientes post BCPC agudos.

La administración de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y otros fármacos vasodilatadores sistémicos está bien establecida para el tratamiento de pacientes con hipertensión y miocardiopatía congestiva tanto en poblaciones pediátricas como adultas. Se ha informado una manipulación favorable del flujo a los diferentes lechos vasculares en niños con cortocircuitos intracardíacos significativos en los que el flujo sanguíneo pulmonar disminuye en relación con el aumento del flujo sanguíneo sistémico como resultado de la reducción de la resistencia vascular sistémica.

Guiada por principios similares, la terapia con ACEI se administra a pacientes con fisiología de ventrículo único para redistribuir los flujos sanguíneos relativos a través de los lechos vasculares pulmonar y sistémico. Hasta la fecha, no existe ningún estudio que examine los efectos hemodinámicos de los IECA sobre los flujos sanguíneos relativos en el contexto de la fisiología del ventrículo único y, en particular, ningún estudio demuestra sus beneficios. Se desconocen los efectos de los IECA sobre el equilibrio de los flujos sanguíneos cerebrales, sistémicos y pulmonares relativos en el estado posterior al BCPC. Un aumento relativo en el flujo sanguíneo sistémico, como ocurre con los IECA, a expensas del flujo sanguíneo cerebral, puede potencialmente disminuir adversamente la sangre pulmonar y finalmente reducir la tensión arterial de oxígeno. Por otro lado, algunos datos sugieren que los IECA mejoran la función de autorregulación cerebral; en el que la caída de la presión arterial señalará una respuesta vasodilatadora en el lecho vascular cerebral que puede ser particularmente ventajosa en pacientes con BCPC.

Enalaprilat es el diácido activo del maleato de enalapril IECA. Dosis de 0,01 a 0,06 mg/kg i.v. han sido administrados con seguridad en estudios pediátricos. El inicio de la acción es de 15 minutos y la duración de la acción es de hasta 12-24 horas. La farmacocinética de este fármaco es ideal para el propósito de este estudio. En nuestra institución, todos los pacientes se someten a un cateterismo cardíaco de rutina después del procedimiento BCPC para evaluación hemodinámica y angiografía de estructuras cardíacas para evaluar la elegibilidad para la operación de Fontan.