Estimulación magnética transcraneal profunda repetitiva de alta frecuencia para dejar de fumar (TMS)

Plan de investigación

I. PARTICIPANTES Hombres y mujeres fumadores de cigarrillos que padecen EPOC. De la población general de 21 a 70 años que desea dejar de fumar y no ha respondido al tratamiento antitabaco previo. Serán reclutados por anuncios en los periódicos y sitios web específicos. El número de participantes en cada subgrupo (como se describe en la tabla a continuación) será de 15 a 17. Los investigadores reclutarán de 90 a 102 sujetos durante dos años.

II. PROCEDIMIENTO DE SELECCIÓN

Antes del inicio de los procedimientos de estimulación, los participantes se someterán a una entrevista clínica. Todos los sujetos candidatos darán su consentimiento informado por escrito para participar en el estudio. A partir de entonces, se les evaluará su nivel de adicción a la nicotina previo al tratamiento inicial en una reunión de evaluación. Esto incluye un informe sobre el nivel de consumo (número de cigarrillos fumados por día y duración total en años) y una escala analógica visual (VAS, consulte los detalles a continuación). Además, se obtendrá una muestra de orina para los niveles de cotinina (metabolito de la nicotina) con el fin de medir objetivamente los niveles de nicotina. Además, se entregarán varios cuestionarios autoadministrados a los sujetos para medir su ansia de referencia y dependencia de la nicotina:

1. Prueba de dependencia de la nicotina de Fagerstrom (FTND) (Heatherton et al., 1991). (Apéndice n.° 1a)
2. Cuestionario de Ansias de Tabaco (TCQ) (Heishman et al., 2003). (Apéndice n.° 1b)
3. Cuestionario demográfico completo sobre condiciones médicas y hábitos de fumar. (Apéndice n.° 1c)

tercero MEDIDAS

Todos los sujetos se someterán a varias mediciones en varias visitas, como se describe en la tabla 1-3, para el consumo, ansia y dependencia de nicotina durante las visitas de tratamiento con rTMS:

1. EVA: Escala Visual Analógica, en la que el sujeto marca su antojo subjetivo en una escala de 10 cm de largo como respuesta a la siguiente pregunta: "¿Cuánto se te antoja un porro/bong en este momento?" Se ha demostrado que esta "calificación del deseo de fumar" es sensible para evaluar los niveles autoinformados de ansia por fumar nicotina (Schuh y Stitzer, 1995; King y Meyer, 2000).
2. Short TCQ: Tobacco Craving Questionnaire, la versión corta del TCQ, que tiene 12 preguntas que se pueden dividir en cuatro categorías: emotividad, expectativa, compulsividad y determinación.
3. FTND: Test de Fagerstrom de Dependencia a la Nicotina. Mide el nivel de dependencia a la nicotina (Dijkstra y Tromp, 2002).
4. Autoinforme del número de cigarrillos fumados el día anterior.
5. Muestra de orina.
6. BR: deseo de fumar y efecto sobre el hambre.
7. Prueba de memoria espacial: para evaluar el efecto de la rTMS profunda en la memoria espacial. Esta prueba se realizará en la entrevista de selección y después de 10 días de tratamiento con rTMS.

IV. PRESENTACIÓN DE FOTOGRAFÍAS

Recientemente se ha demostrado que en fumadores privados de nicotina, los circuitos de atención y recompensa se reactivan con la mera exposición a imágenes relacionadas con el tabaquismo, en contraste con las imágenes neutras (Due et al., 2002). En nuestro experimento, antes del inicio de la estimulación, se presentarán 14 fotografías en color 'neutrales' o 'relacionadas con la nicotina' en una pantalla de computadora a los participantes mientras están sentados. Las fotografías 'relacionadas con la nicotina' se compondrán de escenas relacionadas con el tabaquismo, como encender un cigarrillo, fumar bocanadas, etc. objetos inanimados, manos, caras, etc.). Como los investigadores han demostrado previamente con el experimento de la bobina en forma de 8, hubo un efecto más fuerte del tratamiento con rTMS en los sujetos expuestos a las fotografías de nicotina. Los investigadores proponen que la presentación de las fotografías de nicotina hace que los recuerdos relacionados con la nicotina se activen y, por lo tanto, sean lábiles a la interferencia, como se ha demostrado anteriormente (Dudai, 2004).

V. PROCEDIMIENTOS EXPERIMENTALES

Después de seleccionar a los participantes teniendo en cuenta los criterios de inclusión y exclusión (descritos anteriormente), se dividirán en grupos experimentales que tengan niveles similares de adicción a la nicotina y antecedentes demográficos. Posteriormente, en el momento seleccionado, se les presentará a los participantes el protocolo de tratamiento de TMS. Se les pedirá que se abstengan de fumar nicotina durante dos horas antes de asistir a la sesión diaria de tratamiento. Antes del inicio de la estimulación, a los participantes se les presentarán fotografías de 'nicotina'. Inmediatamente después del desplazamiento de la presentación de las fotografías (mientras se reactiva la memoria), se aplicará a los participantes una estimulación rTMS real o simulada. El sitio de estimulación será el PFC usando la bobina H-ADD.

Horario:

Habrá tratamientos diarios durante dos semanas acompañados de evaluación del nivel de adicción a la nicotina en días seleccionados utilizando las herramientas mencionadas anteriormente. A partir de entonces, los sujetos continuarán con el tratamiento de mantenimiento con rTMS/estimulación simulada: 3 veces a la semana durante una semana, dos veces a la semana en la cuarta y quinta semana, una vez a la semana en la sexta y séptima semana (consulte también la tabla 2). Después del mantenimiento, los participantes continuarán con visitas de seguimiento que se realizarán una vez al mes durante seis meses (consulte la tabla 3). Este protocolo permitirá evaluar los efectos a corto y largo plazo del tratamiento con rTMS con las posibles fluctuaciones en el tiempo.

Procedimiento TMS:

Los investigadores utilizarán un estimulador Magstim Super Rapid, que produce un pulso bifásico, y nuestro equipo especial personalizado y bobinas para la estimulación cerebral profunda (Zangen, 2005). Las bobinas TMS, que se utilizarán en este estudio, serán versiones específicas de la bobina H, según la región de estimulación. Las versiones de bobina H utilizadas en este estudio, la bobina H-ADD, se probaron en voluntarios sanos y se encontró que son seguras e inducen algunas alteraciones cognitivas de corta duración (1 hora) (Levkovitz et al., 2007, aceptado) . Las consideraciones teóricas y los principios de diseño de las bobinas H se explican en un estudio anterior (Roth, 2002). En resumen, la bobina H-ADD está diseñada para generar la suma del campo eléctrico en una región específica del cerebro al ubicar los elementos de la bobina en diferentes lugares alrededor de esta región, todos los cuales tienen un componente de corriente común que induce el campo eléctrico en la dirección deseada. Además, dado que una componente radial tiene un efecto dramático en la magnitud del campo eléctrico y en la tasa de decaimiento del campo eléctrico con la distancia, la longitud total de los elementos de la bobina que no son tangenciales al cráneo debe minimizarse, y estos elementos, así como los elementos de bobina que tienen un componente de corriente en la dirección opuesta deben ubicarse lo más lejos posible de la región del cerebro que se va a activar.

La bobina H-ADD se coloca en el cuero cabelludo sobre la corteza motora izquierda. El centro de la bobina se coloca en el cuero cabelludo con el mango apuntando hacia atrás y lateralmente en un ángulo de 45° con respecto a la línea media. Por lo tanto, la corriente inducida en el tejido neural se dirige aproximadamente perpendicular a la línea del surco central y, por lo tanto, es óptima para activar transsinápticamente las vías corticoespinales (Kaneko et al., 1996). Con una intensidad de estímulo ligeramente por encima del umbral, la bobina estimulante H-ADD se mueve sobre el hemisferio izquierdo para determinar la posición óptima para obtener eurodiputados de amplitudes máximas (el "punto caliente"). A continuación, se marca la posición óptima de la bobina en relación con el "punto caliente" para garantizar la colocación de la bobina durante todo el experimento. El umbral del motor en reposo se determina al 1 % más cercano de la salida máxima del estimulador y se define como la intensidad de estímulo mínima requerida para producir MEP de >50 µV en ≥5 de 10 ensayos consecutivos con al menos 5 segundos de diferencia. La bobina H-ADD se mantiene en un soporte de bobina estable, que se puede ajustar en diferentes puntos en relación con el "punto caliente" en el cuero cabelludo.

Protocolos de estimulación:

Los investigadores utilizarán bobinas H-ADD simuladas o reales, que producen un ruido similar y comparten una forma similar (como los investigadores han estado usando en nuestro estudio en voluntarios sanos). La intensidad de la estimulación será del 120 % en relación con el umbral del motor en el "punto caliente". La ubicación del PFC se determinará de la siguiente manera: 6 cm anterior al "punto caliente" del motor y simétrico.

Se aplicará estimulación de alta frecuencia para lograr la activación del área cerebral estimulada y posiblemente inducir una plasticidad similar a la LTP. El protocolo de estimulación será de 33 trenes de 10 Hz durante 3 segundos, ITI de 20 segundos. La duración total del tratamiento será de 759 segundos con 990 pulsos. . Para ello, los investigadores diseñaron un sistema de refrigeración especial para nuestros serpentines y los utilizaron con éxito en nuestro estudio de voluntarios sanos (Levkovitz et al., 2007, aceptado).