Sevelamer e Hiperparatiroidismo Secundario en la Enfermedad Renal Crónica

La concentración de hormona paratiroidea ([PTH)] aumenta a medida que disminuye la tasa de filtración glomerular (TFG). Este fenómeno casi universal se denomina hiperparatiroidismo secundario (HPTS). [PTH] aumenta con el fosfato de la dieta en la enfermedad renal crónica. [PTH] también aumenta con el fosfato dietético estable a medida que cae la TFG. El mecanismo subyacente a estos fenómenos es desconocido.

Nuestra hipótesis es que el fosfato ejerce su efecto sobre la [PTH] en la nefrona distal cortical (CDN). Por lo general, la absorción intestinal de fosfato no disminuye en proporción a la TFG a medida que progresa la enfermedad renal crónica (ERC). En consecuencia, la concentración de fosfato aumenta en la nefrona distal cortical (CDN), donde la PTH regula la reabsorción de calcio tubular. Especulamos que el aumento de [P]cdn reduce la concentración de calcio libre a través de la complejación y, por lo tanto, requiere una [PTH] alta para lograr una reabsorción de calcio suficiente para mantener la normocalcemia. Podemos demostrar algebraicamente que [P]cdn es proporcional a la relación EP/Ccr, donde EP es la tasa de excreción urinaria de fosfato y Ccr es el aclaramiento de creatinina, un sustituto de la TFG. EP/Ccr se puede calcular a partir de mediciones en alícuotas de suero y orina como [P]u[cr]s/[cr]u. Si nuestra hipótesis es correcta, anticipamos que la [PTH] será proporcional a la EP/Ccr en la ERC, y que la delta [PTH] será proporcional a la delta EP/Ccr obtenida con determinaciones secuenciales.

Estudiaremos 30 pacientes con ERC y un número comparable de controles. Todos los sujetos tendrán normocalcemia. Los controles se verán una vez para el consentimiento informado y una vez en ayunas entre las 8:00 a. m. y las 10:00 a. m. para la recolección de muestras de orina y sangre.

Los pacientes con CKD serán vistos en cinco visitas a intervalos de cuatro semanas. En la primera visita, obtendremos el consentimiento informado y obtendremos una muestra para la medición de 25-hidroxivitamina D (25OHD). En las visitas 2-5, obtendremos las muestras necesarias para medir las concentraciones de PTH, factor de crecimiento de fibroblastos 23 (FGF23), 25OHD y 1,25-dihidroxivitamina D (1,25(OH)2D). También mediremos calcio, creatinina y fósforo ionizados y ultrafiltrables en suero y calcio, fósforo y creatinina en orina. Estas mediciones nos permitirán seguir los efectos de las intervenciones sobre las concentraciones hormonales y los parámetros de la homeostasis del calcio y el fósforo.

En la visita 2 prescribiremos vitamina D de acuerdo con [25OHD] obtenido en la visita 1. Para [25OHD] < 32 ng/ml, las dosis serán de 50 000 unidades/día de D2 durante una semana, seguidas de 2000 mg/día de D2 durante 3 semanas. Para [25OHD] > 32 ng/mL, la dosis será D3 2000 mg/d durante cuatro semanas. El propósito de esta intervención es minimizar la probabilidad de que la insuficiencia o deficiencia de vitamina D contribuya al HPTS.

En la visita 3, instruiremos a los pacientes en una dieta restringida en fosfato. En la visita 4, cuantificaremos los efectos metabólicos de la dieta y asignaremos aleatoriamente a los pacientes para que reciban placebo o tabletas de 800 mg de carbonato de sevelamer, 3 con cada comida. En la visita 5, cuantificaremos los efectos de las dos intervenciones sobre los parámetros de la homeostasis del calcio y el fosfato y sobre las concentraciones hormonales. Consideraremos regresiones positivas de [PTH] sobre EP/Ccr y de ∆[PTH] sobre ∆EP/Ccr como evidencia de nuestra hipótesis.