Gemcitabina más erlotinib en pacientes con RASH positivo y cáncer de páncreas metastásico (ML22774)

El estudio de Burris et al. 1997 reveló una superioridad de la gemcitabina frente al 5-FU en cuanto a la mejora del estado general, los síntomas de dolor y la supervivencia global en pacientes con cáncer de páncreas metastásico o localmente avanzado. Posteriormente, la gemcitabina se estableció como tratamiento estándar para el cáncer de páncreas metastásico y localmente avanzado.

En una serie de estudios, la gemcitabina se combinó con otros agentes quimioterapéuticos o terapias dirigidas. Por primera vez, el estudio PA.03 mostró una mejora significativa de la supervivencia global. Los pacientes tratados con gemcitabina más erlotinib tuvieron una supervivencia de 6,24 meses, en comparación con 5,91 meses para los tratados con gemcitabina más placebo (HR 0,82, IC del 95 % 0,69-0,99, p=0,038). La tasa de supervivencia de un año fue del 23 % para gemcitabina más erlotinib frente al 17 % para gemcitabina más placebo.

En un análisis de subgrupos del estudio PA.03, los pacientes que desarrollaron una erupción cutánea NCI CTC ≥ grado 2 tuvieron una supervivencia avanzada (tasa de supervivencia de un año del 43 %) frente a aquellos con grado 1 o 0 (tasa de supervivencia de un año 16% y 9%, respectivamente). Estudios posteriores confirmaron la correlación entre la erupción cutánea y la supervivencia.

Si bien los pacientes que desarrollan una erupción cutánea de cualquier grado parecen beneficiarse más del tratamiento con erlotinib, el pronóstico para aquellos sin erupción cutánea es bastante sombrío. En esta población, la supervivencia varió entre 3,3 y 4,8 meses en los ensayos clínicos (Verslype et al. 2009, Boeck et al. 2010, Manzano et al. 2010). En estos pacientes se debe considerar una modificación de la estrategia de tratamiento. Todavía no está claro qué tipo de tratamiento podría conducir a resultados óptimos en estos pacientes.

En pacientes con excelente estado general que cumplen con otros requisitos previos (edad <75 años, bilirrubina sérica total < 1,5xLSN, sin antecedentes de enfermedades cardiovasculares), el grupo de estudio francés Prodige podría mostrar una superioridad estadística para el esquema FOLFIRINOX sin gemcitabina en términos de supervivencia general, supervivencia libre de progresión y tasa de respuesta en comparación con gemcitabina sola. Sin embargo, esta superioridad se obtuvo a expensas de la tolerabilidad del tratamiento. Durante el tratamiento con FOLFIRINOX se observó neutropenia de grado 3-4 en el 5,4 % y diarrea de grado 3-4 en el 12,7 % de los pacientes (Conroy et al. 2011). Para los pacientes que cumplen con los criterios antes mencionados, FOLFIRINOX se considera un estándar de atención establecido.

Si en la población seleccionada se puede observar una eficacia comparable de gemcitabina más erlotinib con los datos publicados de FOLFIRINOX, esto favorecería, debido a la peor tolerabilidad de FOLFIRINOX, el uso de gemcitabina más erlotinib.

En resumen, durante el estudio se realizan las siguientes selecciones:

1. Selección por los criterios de inclusión para el tratamiento con FOLFIRINOX proporcionados por Conroy et al.
2. Selección debido al desarrollo de una erupción cutánea dentro de las cuatro semanas de tratamiento.
3. Sin signos de progresión clínica del tumor dentro de la fase de preinclusión dentro de las primeras cuatro semanas de tratamiento

Los pacientes que no desarrollen una erupción cutánea de ningún grado deben ser tratados con FOLFIRINOX. Aún no se ha investigado la eficacia de FOLFIRINOX en pacientes con erupción negativa.