Optimización de los Programas de Rehabilitación Pulmonar: el Estudio OPTION (OPTION)

El estudio será un estudio prospectivo, aleatorizado y multicéntrico con 3 brazos de intervención paralelos y cegamiento de los evaluadores de resultados. Los sujetos serán asignados aleatoriamente a 1 de 3 brazos de entrenamiento: CT80, CTVT o IT. La duración de la fase de entrenamiento se ajustará para cada brazo de manera que la cantidad total de trabajo sea equivalente a cada brazo. La intensidad del entrenamiento se determinará con monitores de frecuencia cardíaca (FC). La frecuencia y la duración del entrenamiento se eligieron en función de las últimas pautas de rehabilitación pulmonar (PR). Al finalizar la intervención de 12 semanas, los sujetos recibirán recomendaciones de ejercicio estandarizadas para seguir en casa o en la comunidad hasta su seguimiento de 1 año. Las evaluaciones se realizarán al inicio (semana 0), finalización del programa (semana 12) y 1 año después del inicio del programa (semana 52). La aleatorización de grupos de 6 sujetos ocurrirá en bloque, una vez que los 6 sujetos hayan completado las evaluaciones de referencia. El proceso de asignación al azar consistirá en una lista aleatoria generada por computadora de las 3 asignaciones de tratamiento bloqueadas por grupos de 6 y estratificadas por sitio. El asistente de investigación será responsable de la aleatorización y de la coordinación de las visitas de evaluación e intervención con los sujetos, evaluadores y supervisores de entrenamiento de ejercicios. Se indicará a los sujetos que no hablen sobre su asignación de grupo a los evaluadores. Los criterios de elegibilidad están destinados a diferenciar la EPOC de otras enfermedades respiratorias y garantizar la estabilidad clínica y la seguridad del paciente. Los sujetos serán reclutados por un asistente de investigación del Sacré-Coeur y del Hospital Mount Sinai de Montreal. Las evaluaciones tendrán lugar en el Sacré-Coeur. Los sujetos completarán la fase de intervención en Sacré-Coeur o en la Universidad de Concordia. Hasta la fecha, 36 sujetos han completado el estudio. Como tal, para lograr el tamaño de muestra objetivo, se deberán aleatorizar 84 sujetos adicionales. Esperamos una tasa de reclutamiento de 25-30%. Por lo tanto, aproximadamente 300 pacientes deberán ser evaluados para cumplir con la meta de reclutamiento. Dado que pudimos evaluar a 200 pacientes durante 2,5 años de reclutamiento activo, anticipamos que 2,5 años adicionales de reclutamiento de 2 sitios nos permitirán alcanzar nuestro tamaño de muestra objetivo. Las mediciones de seguimiento requerirán 12 meses adicionales de recopilación de datos desde el momento en que se aleatoriza al último paciente. En consecuencia, anticipamos que la recopilación total de datos durará 3,5 años. Estimamos que el 10% de los sujetos se perderán en la semana 12, mientras que se espera que el número se duplique en la semana 52.

Se realizará una prueba de ejercicio de ciclismo incremental limitada por síntomas en la semana 0 para descartar la presencia de comorbilidades cardiovasculares. Los sujetos estarán sentados en una bicicleta ergométrica con freno electromagnético (Ergoselect 200P, Ergoline, Alemania) y conectados a un circuito cardiorrespiratorio a través de una boquilla (Jaeger Oxycon Pro, CareFusion, Alemania). Después de 3min de pedaleo sin carga, la carga de trabajo se incrementará de manera escalonada hasta la capacidad máxima del individuo. Cada paso durará 1 minuto y se utilizarán incrementos de 5-10W. Los parámetros de intercambio de gases y la FC se medirán en reposo y durante el ejercicio respiración a respiración. El umbral ventilatorio se determinará utilizando el método de pendiente en V, un enfoque computarizado para identificar el punto de ruptura en la relación entre la salida de dióxido de carbono y el consumo de oxígeno. La tasa máxima de trabajo se definirá como la tasa de trabajo más alta mantenida a una velocidad de pedaleo de al menos 50 rpm durante un mínimo de 30 segundos.

Se realizará una prueba de ejercicio de ciclismo de carga constante para medir la tolerancia al ejercicio en la semana 0, la semana 12 y la semana 52. Los sujetos estarán sentados en el mismo ergómetro y conectados al mismo circuito cardiorrespiratorio. Después de 3 minutos de pedaleo sin carga, la carga de trabajo se establecerá en el 80 % de la tasa de trabajo máxima alcanzada en la prueba de ciclismo incremental. Se pedirá a los pacientes que pedaleen contra esa carga de trabajo durante el mayor tiempo posible. Las capacidades inspiratorias se obtendrán cada dos minutos durante la prueba para evaluar el grado de hiperinsuflación pulmonar dinámica. La disnea y la fatiga de las piernas se evaluarán en reposo y cada dos minutos durante la prueba con la escala modificada de Borg de 10 puntos. La medida final de esta prueba será el tiempo de resistencia, definido como la duración del pedaleo a un mínimo de 40 rpm al 80 % de la tasa máxima de trabajo.

Se considera que las pruebas de caminata en el campo reflejan más las actividades de la vida diaria que las pruebas de laboratorio, lo que proporciona los medios para evaluar objetivamente el estado funcional. Primero se completará una prueba incremental de caminata de ida y vuelta (ISWT) para determinar la capacidad máxima de caminata en la semana 0: la velocidad de caminata se establecerá inicialmente en 0,50 m/seg y luego se incrementará en 0,17 m/seg cada minuto hasta que el paciente alcance una velocidad limitada por los síntomas. máximo. A continuación, se realizará la prueba de resistencia de la marcha en ida y vuelta en las semanas 0, 12 y 52 para medir el cambio en el estado funcional: se pedirá a los sujetos que caminen el mayor tiempo posible a una velocidad constante y predeterminada correspondiente al 85 % del consumo máximo de oxígeno, como predicho por el ISWT. La medida final será la distancia recorrida. Ambas pruebas se completarán siguiendo las recomendaciones.

Se pedirá a los sujetos que completen cuestionarios psicosociales que miden variables que se sabe que están asociadas con la EPOC y con respuestas positivas a las intervenciones de ejercicio. Las medidas incluirán el BDI-II de 21 ítems para evaluar los síntomas depresivos, el ASI de 16 ítems para evaluar la ansiedad y el SES para evaluar la confianza de los pacientes en su capacidad para realizar con éxito ciertos comportamientos (p. ej., ejercicio). Además, se administrará la Evaluación de Atención Primaria de los Trastornos Mentales para caracterizar a los sujetos y detectar los trastornos del Manual Diagnóstico y Estadístico-IV más comunes en entornos de atención primaria. El Dr. Lavoie estará a cargo de administrar cuestionarios psicológicos y se asegurará de que los pacientes que puntúen en el rango clínico sean remitidos y seguidos adecuadamente.

Los sujetos completarán pruebas cognitivas que miden variables que se sabe que están asociadas con la EPOC y con respuestas positivas a las intervenciones de ejercicio. Esto incluirá medidas de funcionamiento cognitivo global (MoCA), funciones ejecutivas (TMT B y fluidez verbal), atención y vigilancia (CPT), memoria de trabajo (WAIS-III), memoria verbal episódica (RAVLT) y habilidades visuoespaciales (ROCF). Se utilizarán versiones alternativas para evitar el efecto test-retest. El Dr. Gagnon estará a cargo de administrar estas pruebas y se asegurará de que los pacientes que obtengan una puntuación en el rango clínico sean remitidos y seguidos adecuadamente.

La calidad de vida relacionada con la salud (HRQL) se medirá mediante cuestionarios genéricos y específicos de la enfermedad. La Encuesta de Salud de 36 Elementos del Formulario Corto del Estudio de Resultados Médicos (SF-36) se utilizará para obtener un puntaje general de CVRS para caracterizar nuestra muestra de estudio, generando puntajes resumidos que se pueden comparar fácilmente con las normas de población existentes y entre diferentes poblaciones de enfermedades. Para superar la naturaleza menos receptiva de los instrumentos genéricos, también utilizaremos el CRQ, un cuestionario de CVRS específico de la enfermedad generalizado que mide la disnea, la fatiga, la función emocional y el dominio de los pacientes. La puntuación total en el CRQ se utilizará para medir el cambio en la CVRS de la semana 0 a la semana 12 a la semana 52. Los cuestionarios de CVRS serán administrados por el Dr. Lavoie.

El cumplimiento se refiere al grado en que el comportamiento de un paciente coincide con las instrucciones de un profesional de la salud. El cumplimiento del régimen de entrenamiento por parte del paciente se definirá como el porcentaje de tiempo dedicado a la intensidad de entrenamiento prescrita durante el programa de 12 semanas. Esta medida se obtendrá a través de Technogym (Bike Med 700 CE-R LED; monitor y ordenador Polar HR; paquete de software CardioMemory) y que permite el seguimiento segundo a segundo de las sesiones de ejercicio individuales. El cumplimiento de la intensidad objetivo se determinará evaluando el porcentaje de tiempo pasado dentro del rango de frecuencia cardíaca objetivo (±5 latidos/min) durante la fase de entrenamiento de cada sesión de ejercicio y luego se promediará para el programa de 12 semanas.

La adherencia al ejercicio a largo plazo se refiere a la libre elección de un individuo para continuar ejercitándose en los niveles recomendados. El cumplimiento de las recomendaciones de ejercicio se medirá como los niveles de ejercicio logrados en el hogar o en la comunidad en la semana 52 (numerador) dividido por las cantidades recomendadas (denominador). Los niveles de ejercicio logrados se estimarán a partir de un registro de actividad de 7 días completado por el paciente y codificado por intensidad utilizando el Compendio de actividades físicas. La energía gastada en actividades correspondientes a (o que excedan) el nivel de intensidad objetivo del paciente se calculará y formará el numerador. Las cantidades recomendadas de ejercicio se calcularán para cada paciente como la energía gastada durante la última semana de PR. La adherencia al ejercicio se medirá solo en la semana 52, pero se les pedirá a los sujetos que completen el registro de actividad de 7 días en la semana 0 y la semana 12 para familiarizarse con el procedimiento.

La espirometría, los volúmenes pulmonares y la capacidad de difusión pulmonar de CO se obtendrán en la semana 0 y en las evaluaciones de seguimiento según las técnicas recomendadas. Los valores se compararán con los valores normales predichos de las ecuaciones de predicción canadienses de la función pulmonar espirométrica para adultos caucásicos de 20 a 90 años de edad.

El objetivo principal de este estudio es comparar el impacto de CT80, CTVT e IT en la tolerancia al ejercicio medida después de la fase de intervención de 12 semanas. El análisis de datos preliminares de los primeros 18 sujetos (6 en cada brazo) mostró una mejora promedio en el tiempo de resistencia al ciclismo de carga constante (ES = 0.32). Debido a este análisis intermedio, el nivel α para el cálculo del tamaño de la muestra debe ajustarse a partir de una función de gasto α. Usando Pocock, función de gasto α en t=0.1765 (18 de 102 sujetos proyectados), la pérdida de α calculada es 0.01324 resultando en un nuevo α de 0.03676. Para una potencia de 0,80 y un α de 0,03676, necesitaríamos 36 pacientes/grupo para un tamaño de muestra total de 108 para ver una diferencia estadística entre los grupos. Debido a la pérdida esperada del 10 % de los sujetos durante el seguimiento, se reclutarán 40 sujetos/grupos (N=120). Para examinar las diferencias entre grupos en la tolerancia al ejercicio desde la semana 0 hasta la semana 12, se realizará ANOVA de medidas repetidas de 2 vías, con el grupo de tratamiento como el factor entre sujetos con 3 niveles y el tiempo como el factor dentro de los sujetos con 2 niveles . Si se detecta una interacción significativa entre el grupo de tratamiento y el tiempo, se realizarán pruebas simples del efecto principal para identificar el momento en el que las diferencias entre los grupos de tratamiento son significativas. Si se obtiene un efecto principal simple significativo, se realizarán comparaciones por pares con correcciones TukeyB para identificar entre qué grupos de tratamientos ocurrieron las diferencias. Los casos perdidos se gestionarán mediante el método de "adelanto del último valor". Los análisis se realizarán con SPSS 19.0 (Chicago, IL). Las diferencias entre los grupos en la tolerancia al ejercicio desde la semana 12 hasta la semana 52 se compararán con ANOVA de medidas repetidas de 2 vías. Para comparar los 3 brazos en variables funcionales, psicológicas, cognitivas y de CVRS desde la semana 0 a la semana 12 a la semana 52, se aplicará un análisis de medidas repetidas de modelo mixto. Si se detecta una interacción significativa entre el grupo de tratamiento y el tiempo, se realizarán pruebas sencillas del efecto principal para identificar los puntos temporales en los que las diferencias entre los grupos de tratamiento son significativas. El cumplimiento medio del programa de 12 semanas y la adherencia media en la semana 52 se compararán entre los brazos de tratamiento con ANOVA de 1 vía, seguido, si es necesario, por comparaciones por pares para localizar las diferencias. Las covariables relacionadas con el paciente y las posibles cointervenciones (función pulmonar, medicamentos y tabaquismo, exacerbaciones, hospitalizaciones) se compararán entre los grupos de tratamiento. Si se encuentran diferencias de grupo significativas en estas variables, los ANOVA (o modelos mixtos) se reemplazarán por análisis de covarianza (ANCOVA o modelos mixtos) con la(s) variable(s) en cuestión como la(s) covariable(s).